BANALE DANS la plupart des cas, la fièvre peut cependant être le premier signe d’une infection sévère , il importe donc d’en préciser l’origine, d’apprécier sa tolérance et d’assurer rapidement sa prise en charge notamment chez le nourrisson.
Cette approche est impérativement guidée par un examen clinique complet qui permet de mesurer la fièvre, d’orienter éventuellement les investigations complémentaires, d’évaluer sa tolérance et d’identifier la cause. Suspectée par la palpation du front d’un enfant qui apparaît anormalement chaud , la fièvre doit être chiffrée : en France, la mesure de référence est la mesure par voie rectale avec un thermomètre électronique .
La fièvre est dite modérée entre 38° et 38,5°C, élevée au dessus de 38,5° C. Supérieure à 40,5°C elle est susceptible d’être reliée à une hyperthermie.
Tolérance : évaluation clinique.
Cependant son intensité n’est pas à elle seule un critère de sévérité. L’évaluation de sa tolérance est avant tout clinique : un faciès vultueux, un cri vigoureux, une conscience normale , des téguments érythrosiques et chauds sont rassurants. En revanche un faciès pâle, avec une cyanose péribuccale, une somnolence, des cris plaintifs, des marbrures sur le corps, des extrémités froides, un temps de recoloration allongé ≥ 3 secondes témoignent d’une mauvaise tolérance.
En pratique, une fièvre isolée et bien tolérée est le plus souvent relié à une cause bénigne (fièvre infectieuse d’origine virale) et relève d’un traitement symptomatique.
Les fièvres mal tolérées font redouter une infection qui peut être sévère (méningococcie bactérienne grave : purpura fulminans, infection bactérienne urinaire ou digestive avec ou sans choc septique, fièvre éruptive sévère ), elles imposent une évaluation hospitalière et la mise en route en urgence d’un traitement étiologique spécifique.
Traitements de la fièvre aiguë.
Quelques études expérimentales et cliniques suggéraient que la fièvre pourrait avoir un rôle bénéfique dans la lutte contre les infections. Les données actuelles et l’observation quotidienne démontrent que le bénéfice clinique du traitement symptomatique contre-balance largement les effets supposés favorables de la fièvre.
Le traitement initial de la fièvre, justifié lorsque la température centrale s’élève au dessus de 38°5 C, a pour premier objectif de lutter contre l’inconfort .
La prévention systématique de l’hyperthermie maligne et des convulsions fébriles n’est plus d’actualité. L’hyperthermie maligne est devenue exceptionnelle ; sa disparition est sans doute liée à la qualité des mesures physiques utilisées pour le traitement d’une fièvre aiguë ; quant aux convulsions fébriles elles touchent 3 à 5% des enfants de moins de 5 ans. Elles surviennent pour beaucoup d’entre elles chez des enfants génétiquement prédisposés et elles sont inaugurales dans environ 30% des cas.
Le traitement symptomatique de la fièvre fait appel à des moyens physiques et médicamenteux.
Trois mesures physiques.
Trois mesures physiques simples destinées augmenter les pertes de chaleurs par thermolyse et les pertes d’eau par évaporation sont à privilégier : retirer les vêtements en excès (éviter que l’enfant soit sur-couvert), proposer fréquemment des boissons hydriques fraîches ( biberons supplémentaires y compris la nuit), aérer la pièce environnante.
Le recours à des bains tièdes ou à des enveloppements humides et frais est maintenant remis en cause. Leur efficacité n’est que transitoire et ils peuvent majorer l’inconfort de l’enfant.
Trois types d’antipyrétiques ont une AMM chez l’enfant : le paracétamol ; l’ibuprofène (indiqué chez l’enfant de plus de 3 mois) et le kétoprofène (indiqué chez l’enfant de plus de 6 mois) ; l’acide acétylsalycylique.
L’AFSSAPS recommande la prescription d’un seul antipyrétique en première intention, aucune étude n’ayant démontré l’intérêt d’une alternance ou d’une association systématique d’antipyrétiques. Seule une fièvre persistant 24 heures, malgré un traitement bien conduit , justifie l’adjonction d’un second médicament. Le choix de l’antipyrétique doit se faire en tenant compte des contre-indications et des précautions d’emploi et en les respectant strictement.
Le traitement antipyrétique, dans l’appréciation actuelle du ratio bénéfice/risque, conduit à privilégier le paracétamol par voie orale en monothérapie à la dose de 60mg/kg/jour en 4 ou 6 prises sans dépasser 80mg/kg/j (administration à l’aide de pipettes graduées en kg de poids).
La voie intrarectale est réservée aux cas d’intolérance digestive (vomissements) ou pour obtenir une action antipyrétique prolongée couvrant la nuit dans les fièvres modérées (10 à 20 mg/kg de paracétamol par prise à renouveler 2 ou 3 fois par 24 heures) essentiellement chez les enfants âgés de plus de 2 ans.
En seconde intention seulement, à la demande et en l’absence complète de défervescence, l’ibuprofène peut être proposé en alternance « ciblée » à la posologie unitaire de 10 mg/kg (pipettes également graduées en kg de poids).
Le diazépam n’est plus prescrit de façon systématique chez un enfant fébrile ayant des antécédents de convulsions.
Dans tous les cas, il est nécessaire de bien expliquer à la famille et à l’entourage les modalités de prise en charge et de surveillance d’une fièvre aiguë d’évolution habituellement spontanément favorable en 3 jours en cas d’infection virale bénigne.
D’après un entretien avec le Pr Antoine Bourrillon (Hôpital Robert Debré Paris).
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