Le contrôle glycémique strict en réanimation pédiatrique à avaliser

DE NOTRE CORRESPONDANTE

DEUX PRÉCÉDENTES ÉTUDES plus petites menées chez des enfants admis en unité de soins intensifs (USI) pour raisons variées (Vlasselaers, 2009) ou brûlures sévères (Jeschke, 2010) avaient montré qu’un contrôle glycémique strict réduisait la mortalité et la morbidité, tandis qu’une troisième étude (Agus, 2012) chez des enfants admis en USI après chirurgie cardiaque n’avait pas montré de bénéfice.

Macrae et coll. publient maintenant dans le NEJM les résultats d’une quatrième étude randomisée (étude CHiP), la première multicentrique (13 centres britanniques).

1369 enfants admis en USI (60% après chirurgie cardiaque), et sous ventilation mécanique, ont été affectés par randomisation soit à un contrôle glycémique strict (glycémie ciblée entre 72 et 126 mg/dl), soit à un contrôle glycémique conventionnel (glycémie ciblée entre 180 et 216 mg/dl), en recourant à l’insulinothérapie.

Une relation complexe

L’analyse montre que le principal paramètre évalué - le nombre de jours en vie et sans intubation 30 jours après la randomisation (J30) - n’est pas significativement augmenté par un contrôle glycémique strict (23,6 jours contre 23,2 jours), même lorsque ce paramètre est analysé dans les sous-groupes des enfants admis après chirurgie cardiaque et admis pour d’autres raisons.

Les paramètres secondaires révèlent toutefois une relation complexe de bénéfices et risques potentiels. Le contrôle glycémique strict (CGS) est associé à risque accru d’hypoglycémies (7,3 % contre 1,5 %). Mais, dans le sous-groupe des enfants n’ayant pas subi de chirurgie cardiaque, il raccourcit l’hospitalisation (de 13,5 jours) et réduit le coût des soins à un an.

« Il semble que la pratique du CGS durant la phase aiguë d’une maladie en USI ait un effet qui s’étend au-delà de l’USI » explique au Quotidien le Dr Duncan Macrae (Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust, Londres). « Je pense que nous pouvons maintenant dire que le CGS est associé à un séjour hospitalier plus court et à un moindre coût des soins chez les enfants sévèrement malades en soins intensifs sauf pour ceux qui ont subi une chirurgie cardiaque. Dans une étude de suivi à 4 ans de la population de l’étude de Vlasselaers (Mesotten, 2012), l’hypoglycémie, la complication de l’insulinothérapie la plus redoutée par les intensivistes, n’a pas été associée à un risque de troubles neurocognitifs. En outre, le risque d’hypoglycémie peut être minimisé davantage avec une surveillance glycémique continue, comme l’ont montré Agus et coll. »

« Le principal message est que "l’hyperglycémie de stress" peut ne pas être un épiphénomène bénin, mais quelque chose de potentiellement nuisible. Lorsqu’un contrôle glycémique strict est appliqué, il semble y avoir des bénéfices cliniques dont un raccourcissement du séjour hospitalier ».

« Une méta-analyse de tous les essais pédiatriques de CGS sera utile pour enrichir les données et venir appuyer un changement de pratique en faveur d’un usage sélectif du CGS », estime le Dr Macrae.

NEJM 9 janvier 2014, Macrae et coll.