Ne pas passer à côté de patients à risque de lésions intracrâniennes sévères : voilà tout l'enjeu des traumatismes crâniens (TC) légers. Aux États-Unis, les Centers for Disease Control (CDC) publient dans le « JAMA Pediatrics » la plus grosse revue chez l'enfant avec de nouvelles recommandations pour la prise en charge.
«Nos positions sont très proches, c'est très rassurant », commente le Dr Fleur Lorton, pédiatre et chercheur au CHU de Nantes, qui avait coordonné les recommandations françaises du Groupe francophone de réanimation et urgences pédiatriques en 2014.
L'échelle PECARN au cœur des décisions
Les recommandations françaises et américaines ont en commun de faire la part belle à l'évaluation clinique, avec la règle de décision clinique PECARN. « Cet outil permet d'identifier quels enfants peuvent rentrer chez eux sans hospitalisation et sans TDM », explique la pédiatre. Il fait d'ailleurs l'objet d'une évaluation menée chez 8 000 enfants dans 11 hôpitaux français : l'étude EVEACE, coordonnée par Fleur Lorton. « L'objectif est de valider totalement l'utilisation de cette échelle américaine en France, indique Fleur Lorton. L'inclusion vient de se terminer la semaine dernière. Les résultats de l'analyse sont espérés mi-2019 ».
La règle PECARN prend en ligne de compte des facteurs de risque de lésions graves, tels que l'âge<2 ans, les vomissements, la perte de connaissance, un mécanisme lésionnel sévère (AVP automobile si passager éjecté, si décès d'un autre passager, si tonneaux, si victime piéton ou cycliste non casqué, chute d'une hauteur >0,9m si<2 ans ou>1 voire 1,5m si ≥2 ans), TC par objet à forte cinétique), céphalées sévères ou s'aggravant, amnésie, hématome non frontal du scalp, score de Glasgow<15, signes d'embarrure.
Pronostic à long terme
Comme dans les recos françaises, l'idée est de ne faire le TDM cérébral que si nécessaire, en se fondant sur l'association de plusieurs facteurs de risque. Il est rappelé également que la radio de crâne n'a aucune place dans les TC légers. L'utilisation de biomarqueurs, bien que très séduisante, comme la protéine S100B, n'est pour l'instant pas recommandée en dehors des essais cliniques. « On en saura plus sur ce point dans EVEACE, avec un volet chez 1000 enfants », précise Fleur Lorton.
Les recommandations américaines accordent une place importante au pronostic après le TC léger. Certains enfants peuvent avoir des céphalées après le TC quelques semaines et au maximum 3 mois, mais d'autres présentent des troubles persistants de l'attention ou de la concentration.
« Des consignes de surveillance sont déjà données à tous les parents, explique Fleur Lorton. Les Américains ont identifié des facteurs de risque, notamment le niveau socio-économique ou les antécédents neuropsychiatriques. Cela permettrait, à l'aide d'échelles neurocognitives, de personnaliser la prise en charge et de repérer dès l'hospitalisation les enfants les plus à risque et de leur proposer un suivi ». Les Américains proposent également une foule de détails pratiques pour répondre aux interrogations des parents, notamment sur le sommeil, la reprise d'une activité physique ou de l'école.
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