Les traitements inhalés sont un des piliers de la prise en charge de la mucoviscidose, avec la kinésithérapie respiratoire et la nutrition. Mais le temps nécessaire chaque jour à leur mise en œuvre constitue une des limites majeures à l’observance. C’est pourquoi l’arrivée de nouvelles formes sèches, qui dispensent du nettoyage des inhalateurs, constitue une avancée importante. Et de nouveaux antibiotiques en développement pourraient améliorer le contrôle de la colonisation bactérienne.
Un traitement lourd et à vie passé un certain stade
Les antibiotiques inhalés –tobramycine (Tobi), colimycine (Colimycine), aztréonam (Cayston)– présentent de nombreux avantages: délivrance de fortes concentrations antibiotiques in situ, absorption systémique limitée, délai d’action rapide, bonne biodisponibilité et mise en œuvre possible à domicile. Revers de la médaille: ils grèvent fortement la qualité de vie des patients, à divers degrés en fonction de la sévérité de la maladie, de la technique d’inhalation et du type de nébuliseur. Le risque de contamination du système d’inhalation impose un entretien rigoureux (nettoyage/désinfection journaliers). « Ce sont des traitements qui peuvent prendre plusieurs heures par jour. Résultat, l’adhésion est souvent limitée. Alors que passé un certain stade, c’est souvent un traitement à vie », résume le Dr Marlène Murris (Toulouse).
L’antibiothérapie en aérosol répond en effet à deux indications dans la mucoviscidose. Primo l’éradication, secundo le contrôle d’une colonisation pulmonaire devenue chronique (Pseudomonas aeruginosa). Cette colonisation marque en effet un tournant dans la maladie et quand l’antiobiothérapie curative échoue, les patients relèvent d’une antibiothérapie prophylactique secondaire à vie : aérosol thérapie journalière, en continu ou un mois sur deux.
Formes sèches et nouveaux antibiotiques
Les nouveaux systèmes d’inhalation de formes sèches –gélules à perforer– sont dispersées via un système dédié utilisant du consommable, avec à la clé une grande économie de temps vu l’absence de nettoyage. C’est le cas d’une forme sèche de tobramycine (Tobipodhaler), agréée et remboursée, et d’un système du même type en attente de remboursement pour la colimycine (Colobreathe).
Par ailleurs, de nouveaux antibiotiques pourraient à l’avenir améliorer les réponses, simplifier les modalités de traitement et élargir l’arsenal thérapeutique. L’aztréonam (Cayston), une bêtalactamine, a été récemment été agréée en prophylaxie secondaire (3 aérosols/j). Et d’autres sont en cours de développement comme Arikace (amikacine liposomale).
Fluidifiants inhalés
Depuis 20 ans, bon nombre des patients sont sous aérosol d’RhDNase (Pulmozyme), seul fluidifiant bronchique agréé dans la mucoviscidose. Mais son efficacité sur la détérioration du VEMS est modeste. Aujourd’hui, on utilise aussi chez quelques patients (3 % du registre, lire encadré) des aérosols au sérum hypersalé à 7 %, aidant à l’expectoration. Et peut-être, demain, des aérosols en poudre sèche au mannitol qui ont donné des résultats intéressants (phase 3-4) mais avec un risque de toux et bronchospasme. Affaire à suivre.
Espoir des thérapies ciblées
Après les déceptions de la thérapie génétique, des thérapies protéiques ciblées administrées par voie orale ouvrent de nouveaux espoirs. Une première molécule ciblant une dysfonction de la protéine CFTR liée à une mutation peu fréquente (5 %) a été agréée en 2012 (ivacaftor, Kalydeco). Et de nombreux essais sont en cours sur des mutations plus fréquentes, notamment avec l’ataluren dans les mutations non sens.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024