Les infections respiratoires basses communautaires regroupent trois situations cliniques distinctes : la bronchite aiguë, très fréquente, le plus souvent d’origine virale et d’évolution bénigne, la pneumonie, dont on dénombre de 400 000 à 600 000 cas par an en France, avec une mortalité qui peut atteindre 15 %, et une partie des exacerbations aiguës de bronchite chronique, dont le pronostic est très variable.
« En pratique quotidienne, tout l’enjeu est de ne pas passer à côté d’une pneumopathie sévère », rappelle le Dr Christophe Pinet. Le tableau clinique de la pneumonie aiguë communautaire (toux, expectoration, dyspnée, douleur thoracique latérale, fièvre, tachycardie, matité localisée, foyer de crépitants) est rarement complet. Ainsi, une infection respiratoire basse avec des signes parenchymateux –foyer de râles crépitants à l’auscultation- et une fièvre persistante doit conduire à réaliser une radiographie pulmonaire.
Les cliniciens se retrouvent en pratique face à deux grands types de pneumopathies. Celles survenant sur terrain sain, chez un sujet jeune, qui sont parfois sévères, mais nécessitant rarement une hospitalisation. Elles sont le plus souvent dues à des mycoplasmes, mais l’antibiothérapie doit en première intention viser le pneumocoque, avec une réévaluation à 48 heures. Et celles survenant sur un terrain particulier : bronchopneumopathie chronique obstructive, sujet âgé, comorbidités cardio-vasculaires. Il faut être prudent, car le pronostic peut de dégrader rapidement. L’évaluation de la gravité clinique est alors essentielle. Elle se base sur des paramètres cliniques et sur la présence de comorbidités, comme cela est bien explicité dans les recommandations (1). « Les critères gazométriques sont importants en pratique quotidienne, et nous sommes souvent étonnés par la discordance existant entre la clinique et l’hématose », insiste le Dr Pinet, qui estime que le recours au saturomètre par les généralistes pourrait être utile pour guider la stratégie de prise en charge. « Par exemple, une saturation inférieure à 94-95 % chez un sujet jeune doit attirer l’attention et faire référer à un spécialiste, qui pourra alors pratiquer une gazométrie ».
« Devant la pénurie programmée de spécialistes, il faudrait à l’avenir que les pneumologues libéraux puissent s’organiser pour fournir un vrai service de consultation rapide pour les patients adressés par leur généraliste en urgence. La pneumopathie infectieuse communautaire peut être le type même de cette urgence », conclut le Dr Pinet.
D’après un entretien avec le Dr Christophe Pinet, pneumologue, Ollioules.
(1) 15th consensus conference about management of lower respiratory tract infections in immunocompetent adult. Médecine et maladies infectieuses. Med Mal Infect 2006 May;36(5):235-44.
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