Les critères diagnostiques de la maladie ont peu évolué : imagerie (cavités à paroi épaisse avec signes respiratoires et/ou généraux évoluant sur 3 à 4 mois), existence d’un terrain particulier (antécédents de maladie respiratoire, terrain débilité, avec notamment une dénutrition, exposition aux corticoïdes inhalés ou per os). La sérologie permet d’asseoir le diagnostic, avec une recherche d’anticorps spécifiques puis d’anticorps précipitants, qui ont une valeur s’ils sont > 2 arcs.
Cliniquement, il peut s’agit d’une forme très chronique, cavitaire ou d’une aspergillose semi-invasive (ou nécrosante), d’évolution subaiguë, d’allure plus infectieuse. Il faut éliminer une résurgence d’une tuberculose, une infection à mycobactéries atypiques, à germe banal ou à Pseudomonas, et bien sûr un cancer bronchopulmonaire.
L’aspergillose pulmonaire chronique (APC) expose au risque d’hémoptysie, parfois abondante et pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Il faut disposer d’un scanner thoracique injecté avec un temps aortique pour avoir une cartographie de l’hypervascularisation artérielle systémique et adresser le malade au moindre doute pour une artériographie pour une éventuelle embolisation.
Une seule option en curatif : la chirurgie
Le seul traitement curatif est la chirurgie, qui n’est pas toujours possible chez ces patients au terrain fragile. « Les sujets pouvant être opérés doivent être pris en charge dans un centre spécialisé, car le geste est associé à une morbimortalité importante », souligne le Pr Jacques Cadranel (hôpital tenon, Paris). Le bilan pré-opératoire comprend notamment une épreuve d’effort cardiorespiratoire et une scintigraphie de perfusion, le patient doit bénéficier d’une réhabilitation afin de permettre une prise de poids et de muscle. La question d’un traitement antifongique en pré-opératoire n’est pas tranchée.
Recours au traitement antifongique
Lorsque la chirurgie n’est pas possible, le traitement médical se fonde également sur des mesures comme la renutrition, l’éviction des corticoïdes et le sevrage tabagique et parfois le recours à un traitement antifongique, « préférentiellement un triazolé par voie orale, avec par ordre historique et de niveau de preuve l’itraconazole, le voriconazole et le posaconazole, précise le Pr Cadranel. Les données robustes sont peu nombreuses, avec une étude contrôlée sur une trentaine de patients qui a montré la supériorité de l’itraconazole en termes de qualité de vie et d’évolution radiologique versus absence de traitement. Des études de phase 2 non contrôlées ou des études de cohorte font état d’une réponse radiologique dans 30 % des cas et de contrôle radiologique et d’amélioration des symptômes dans 60 % des cas ».
Le traitement (avec suivi des taux sanguin) est administré en général pendant 6 mois, s’il est bien toléré, parfois de façon plus prolongée en cas de rechutes. L’un des problèmes de cette maladie infectieuse chronique est l’acquisition de résistances, délétères pour le patient mais aussi pour la communauté. « Une réflexion stratégique s’impose, estime le Pr Cadranel. Association d’antifongiques, éventuellement complétée par un renforcement de la réponse immunitaire, utilisation de voies d’administration différentes comme la voie nébulisée qui fait l’objet d’études en France. Une meilleure évaluation radiologique de la réponse aux antifungiques est également nécessaire et dans ce cadre, une étude française récente suggère l’intérêt de la mesure de l’épaisseur des cavités et de l’épaississement pleural en regard (2) ».
D’après un entretien avec le Pr Jacques Cadranel, hôpital Tenon, Paris
(1) Denning DW et al. Eur Respir J. 2016 Jan;47(1):45-68.doi: 10.1183/13993003.00583-2015
(2) Godet C et al. Chest. 2016 Jul;150(1):139-47.doi: 10.1016/j.chest.2016.02.640.
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