Dans la prise en charge des patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), il est important de définir des objectifs thérapeutiques. Que veut-on traiter, sur quel aspect de la maladie agit-on et avec quel traitement ? Malgré les progrès thérapeutiques réalisés ces dernières décennies, à ce jour, le seul traitement actif sur tous les aspects de la maladie, et ayant un impact réellement significatif sur le déclin de la fonction respiratoire et la mortalité, est l’arrêt du tabac.
La réhabilitation institutionnalisée de l’entraînement à l’effort, précoce et au mieux couplée à des séances d’éducation thérapeutique, occupe également un rôle central dans la prise en charge des BPCO. Elle est efficace sur l’amélioration des symptômes respiratoires, la réduction des exacerbations et l’amélioration de la qualité de vie. La réhabilitation devrait théoriquement être proposée à tous les patients restants dyspnéiques sous traitement bronchodilatateur ; il existe cependant un important problème d’accès aux soins, avec de grandes inégalités régionales. À défaut de la possibilité d’une prise en charge institutionnalisée, le patient doit être incité à la pratique régulière d’une activité physique adaptée à son degré de dyspnée.
Agissant de façon synergique avec la réhabilitation et sur les mêmes cibles thérapeutiques, les bronchodilatateurs de longue durée d’action restent le traitement médicamenteux symptomatique de première intention. Deux classes thérapeutiques peuvent être prescrites : les anticholinergiques et les ß2-agonistes. L’indacatérol (Onbrez ou Oslif, Novartis) est un nouveau ß2-agoniste de très longue durée d’action, sur 24 heures. Tout comme le tiotropium (Spiriva, Boehringer Ingelheim) de la classe des anticholinergiques, il permet d’élargir le choix thérapeutique à une seule prise par jour, avec une bonne tolérance clinique et une action globalement équivalente à celle des ß2-agonistes plus anciens comme le salmétérol.
Inhibiteur de la phosphodiestérase 4.
Chez les patients sévères (VEMS ‹ 50 à 60 % de la théorique), exacerbateurs fréquents, un traitement de deuxième intention peut être proposé en association aux bronchodilatateurs, afin de réduire les exacerbations et d’améliorer la qualité de vie, sans effet cependant sur le déclin de la fonction respiratoire. Jusqu’à présent, seuls les corticoïdes inhalés pouvaient être proposés, en association fixe ou non, mais une nouvelle molécule, le roflumilast (Daxas, Nycomed), est en cours de commercialisation. Il s’agit d’un inhibiteur sélectif de la phosphodiestérase 4, ciblant l’inflammation systémique et pulmonaire et ayant montré une diminution du risque d’exacerbations, de l’ordre de 20 %, chez les patients les plus sévères. Son utilisation devra faire l’objet de précautions d’emploi avec remise d’un carnet de suivi au patient. Les principaux effets secondaires sont une perte de poids, une augmentation du risque infectieux, des troubles digestifs et psychologiques. Sa place dans le schéma thérapeutique, notamment par rapport aux corticoïdes inhalés, n’a pas encore été définie.
Un des défis pour l’avenir reste le développement de nouveaux médicaments permettant de modifier significativement l’histoire naturelle de la maladie et de ralentir le déclin du VEMS. Une des pistes de recherche prometteuse porte actuellement sur les voies de l’inflammation systémique.
D’après un entretien avec le Dr Bertrand Delclaux, pneumologue au centre hospitalier de Troyes.
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