À CÔTÉ DE l’amélioration de l’observance, contrôler l’asthme sévère reste le défi des prochaines années en asthmologie. « Il importe tout d’abord de bien définir ce qu’est l’asthme sévère », insiste le Pr Pascal Chanez. Il s’agit d’un asthme difficile, réévalué dans un centre spécialisé, qui n’est pas contrôlé malgré un traitement bien conduit et bien suivi. Dans cette situation, le praticien doit se poser trois questions : est-ce le bon diagnostic ? l’observance est-elle vraiment correcte ? existe-t-il des comorbidités ou des facteurs environnementaux persistants? Ce n’est qu’au terme de cette démarche que l’on pourra parler d’asthme sévère. Le corollaire de cette approche est que poser ce diagnostic nécessite de bien connaître le patient et prend donc un certain temps, au moins 6 à 12 mois.
Une autre voie de progrès repose sur le « phénotypage » des patients, sur des paramètres cliniques et surtout inflammatoires.
Pour les phénotypes allergiques.
L’omalizumab (Xolair), qui n’a l’AMM que dans les asthmes sévères d’origine allergique, est intéressant et permet, aujourd’hui, d’améliorer franchement l’asthme chez un tiers des patients. Dans les autres cas, on observe, soit une action modérée ne persistant pas dans le temps, soit une absence de réponse. Les recherches cliniques se poursuivent pour mieux préciser les critères prédictifs de la réponse thérapeutique et les critères d’arrêt du traitement ainsi que pour évaluer d’autres posologies et d’autres indications, en particulier chez les asthmatiques sévères non allergiques.
Pour les phénotypes inflammatoires.
Leur détermination a été facilitée par le développement de méthodes non invasives, telles que l’analyse de l’expectoration induite et la mesure du NO exhalé.
Chez les patients ayant un phénotype éosinophilique, un inhibiteur de l’IL-5, le mépolizumab, a montré sa capacité à réduire les exacerbations dans deux études initiales. « De grands espoirs se fondent donc sur cet anticorps monoclonal, qui pourrait "interférer de façon durable" avec le génie évolutif de la maladie », explique le Pr Chanez.
Dans les phénotypes non éosinophiliques, les neutrophiles et les médiateurs associés constituent une cible thérapeutique potentielle.
Une autre piste est représentée par les inhibiteurs de la tyrosine kinase, dont le porte-flambeau est l’imatimib (Glivec), utilisé en cancérologie. Dans une petite série, un inhibiteur de la c-kit, le masitinib, a permis d’améliorer le contrôle de l’asthme, au prix toutefois d’effets secondaires manifestes.
Chez les patients non exacerbateurs fréquents, mais présentant un déclin de la fonction respiratoire, qui sont de véritables « handicapés du souffle », l’intérêt de l’inhibition des récepteurs de l’endothéline est en cours d’exploration.
D’après un entretien avec le Pr Pascal Chanez, département des maladies respiratoires, AP-HM, laboratoire d’immunologie INSERM CNRS U 600, UMR6212, université de la Méditerranée, Marseille.
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