Dr Didier Debieuvre : « Sans renforts, je ne vois pas comment on pourra continuer. Le système est prêt à craquer »

Le Grand Est a été la première région touchée par l’épidémie de Covid-19 en France. À la date du 22 mars, près de 2000 personnes étaient hospitalisées dont 480 en réanimation. Soit près du tiers des effectifs gérés en France, où l’on comptait à ce jour 7 240 hospitalisés dont 1 746 en réanimation. Le nombre de décès va de pair. Le Grand Est a essuyé, au 22 mars, 271 décès comptabilisés comme dus au Covid-19, sur les 674 dans le pays.

LE QUOTIDIEN : Quelle est aujourd’hui la situation à Mulhouse ?

Dr DIDIER DEBIEUVRE : Nous sommes entrés de plein fouet en période épidémique il y a 3 semaines. Malgré nos appels à la mise en place d’un confinement, nous n’avons pas été entendus. Le Grand Est paraissait loin, vu de Paris. Résultat, aujourd’hui on est dans le dur. À tel point que dimanche le préfet a instauré un couvre-feu à Mulhouse (21 heures — 6 heures du matin).

Pour faire face à l’afflux de patients, on augmente le nombre de lits et unités dédiées Covid-19 en permanence. Le 2 mars, ouvraient les 12 premiers lits Covid-19. Dans la journée ils étaient pleins. Depuis, on ne cesse d’en ouvrir dans chaque service, comme en pneumologie où l’on a mis en place une unité dédiée de 21 lits plus 15 lits en oncologie thoracique. L’hôpital se transforme peu à peu en hôpital Covid-19, avec plus de 300 lits dédiés, et apparaît déserté par les autres patients.

Côté réanimation, nous sommes montés à 48 places mais nous sommes débordés. Ces derniers jours, plus d’une trentaine de patients ont dû être transférés à l’autre bout de la France ou dans les pays limitrophes mieux dotés en lit de réanimation (Allemagne et Suisse). L’hôpital militaire vient d’être monté et les 30 lits de réanimation vont être très utiles.

Enfin, côté équipe soignante, de nombreux collègues – 55 à la date du 22 mars – sont infectés. Quelques-uns ont même dû être admis en réanimation. Mais la plupart des médecins et soignants continuent à travailler même si beaucoup sont sur le flanc. Sans renforts, je ne vois pas comment on pourra continuer. Le système est prêt à craquer.

Au-delà des présentations cliniques variées bénignes, que voyez-vous à l’hôpital ?

Chez les patients arrivant à l’hôpital, on observe généralement de la fièvre, pas nécessairement très élevée (38-38,5 °C) mais pouvant aller jusqu’à 40 °C, une toux sèche et une très grande fatigue. Côté respiratoire, l’essoufflement, ressenti même au repos, est souvent associé à des douleurs thoraciques ou à une sensation d’oppression diffuse avec une désaturation autour de 90 % à l’air ambiant, facteur de gravité. Mais le tableau peut évoluer très vite. Début mars, notre premier patient, qui avait assisté à la fameuse réunion évangélique fin février, n’était pas si mal cliniquement dans l’après-midi, avant de passer en réanimation dans la soirée et de décéder dans la nuit.

En termes d’âge et de comorbidités, nos patients sont semblables à ce qui a été décrit. Mais, depuis peu, on voit de plus en plus de patients jeunes, de moins de 50 ans, souvent obèses et toujours plus de sujets très sévères nécessitant d’être intubés directement, probablement parce qu’ils sont restés plus longtemps chez eux. Ces jours-ci, tous les patients venus pour suspicion de Covid-19 nécessitaient une hospitalisation.

Quelle est votre démarche diagnostique et de prise en charge actuellement ?

À l’hospitalisation, on fait une PCR. Mais devant un tableau respiratoire sévère, le scanner basse dose affirme à lui seul le diagnostic et même en cas de PCR négative. Les signes scanographiques sont en effet extrêmement typiques, avec des images en verre dépoli bilatérales non homogènes, précédant la pneumopathie organisée et la fibrose. En revanche, il faut se méfier de la radiographie standard, dans 90 % normale à ce stade précoce et qui ne devrait plus être réalisée.

La prise en charge est centrée sur l’hypoxie : on ventile, on intube. Nul autre traitement n’a fait ses preuves à ce jour, même si on prescrit malgré tout une antibiothérapie (Augmentin) pour couvrir une éventuelle surinfection. Pour enrayer la maladie, il faudrait pouvoir prévenir/stopper l’orage immunitaire responsable du syndrome respiratoire aigu (SDRA) et du décès des patients. Mais à quel moment et comment intervenir ? Les corticoïdes n’ont pas fait leurs preuves. Certains évoquent les anti-IL6. Il faut sûrement intervenir en amont, avant l’évolution fibrotique.

Côté antiviraux, l’association ritonavir/lopinavir (Kaletra) n’apporte pas de bénéfice dans l’essai chinois récemment publié (1), probablement parce qu’ils arrivent trop tard dans l’évolution de la maladie. Reste peut être la chloroquine ? Quoi qu’il en soit, quand on intube un SDRA, les poumons sont déjà en évolution fibrotique et il est probablement déjà trop tard.

Par ailleurs, étant donné l’affinité du virus pour le récepteur ACE-2 (l’enzyme de conversion de l’angiotensine), et bien que la Société européenne de cardiologie ne le préconise pas, nous avons tendance à switcher les hypertendus sous IEC vers un traitement par anticalcique. Une précaution sans risque a priori.

Quid de la gestion des patients en réanimation et de leur pronostic ?

Le pronostic des Covid-19 sévères est sombre, en particulier passés 70 ans et associé aux comorbidités. Nombre d’entre eux vont développer un SDRA. Or, même sans facteur de mauvais pronostic, le pronostic d’un SDRA est péjoratif avec une mortalité globalement autour de 50 % et supérieure à 95 % au-delà de 70 ans avec comorbidités. Enfin, si on arrive à stabiliser les patients il faut compter au moins 2 à 3 semaines de réanimation avant de pouvoir les extuber. C’est pourquoi la réanimation n’est pas systématiquement mise en route et fait l’objet d’une discussion collégiale pour chaque cas. Ces sujets sont alors sédatés. En cette période épidémique, c’est en particulier le cas des plus de 75 ans, même en absence de comorbidité. C’est une décision très difficile qui a dû être prise au vu des circonstances. Nombre de patients « guéris » sortant de réanimation vont souffrir de séquelles nécessitant vraisemblablement des mois de rééducation. Nous allons essayer de les suivre à long terme pour préciser leur évolution pulmonaire. Mais, pour l’heure, demain est un autre jour.

Entretien avec le Dr Didier Debieuvre, hôpital Emile Muller, Mulhouse

(1) B Cao et al. A trial of lopinavir–ritonavir in adults hospitalized with severe Covid-19. Nejm 2020; DOI:10.1056/NEJMoa2001282