HTAP : un centre de référence français

UN ESSOUFFLEMENT, une insuffisance cardiaque droite, des syncopes d’effort, des douleurs thoraciques, des œdèmes : les symptômes d’appel de l’HTAP ne sont pas spécifiques. Il est d’autant plus facile de manquer le diagnostic que l’HTAP est une maladie rare (de 15 à 25 cas par million d’habitants). Sans les affaires Mediator et Isoméride, l’HTAP resterait une maladie largement inconnue du grand public. Pour les spécialistes qui s’intéressent à cette pathologie depuis trente ans, il est important de sensibiliser les médecins au fait qu’il existe un recours thérapeutique dans cette maladie au pronostic pourtant sombre (Pr Gérald Simonneau).

L’HTAP est caractérisée par une augmentation des résistances vasculaires liées à une prolifération de toutes les couches de la paroi des petites artérioles (endothélium, cellules musculaires lisses), pouvant aller jusqu’à l’oblitération du vaisseau. À côté des formes idiopathiques, l’HTAP peut être secondaire à des anomalies génétiques, à la prise de médicaments comme les anorexigènes, ou bien être associée à certaines pathologies (sclérodermie, VIH, hypertension portale, cardiopathies congénitales, bilharziose ou drépanocytose). Une quinzaine d’années après la découverte des anomalies physiopathologiques en cause (altérations endothéliales, production de substances vasoconstrictrices, réduction de substances vasodilatatrices), sept médicaments visant à corriger ces dysfonctionnements sont disponibles : deux inhibiteurs des récepteurs de l’endothéline (bosentan et ambrisentan), deux inhibiteurs de la phosphodiestérase V (sildénafil et tadalafil), et plusieurs dérivés de la prostacycline (époprosténol, iloprost, trépostinil). Ces médicaments ont permis d’améliorer les symptômes, la tolérance à l’effort, mais aussi, dans une certaine mesure, la survie (de l’ordre de 70 %, trois ans après le diagnostic). L’expérience montre que la maladie se révèle de plus en plus tôt à mesure des générations. On est aujourd’hui capables de dépister les mutations chez les porteurs. Un enfant est né récemment après l’utilisation d’un diagnostic préimplantatoire.

D’autres formes.

Il existe aussi d’autres formes d’hypertension pulmonaire consécutives à des cardiopathies gauches, à des maladies respiratoires chroniques, avec là aussi un épaississement des parois des petites artérioles pulmonaires. Les médicaments n’ont pas montré une efficacité claire dans ces cas. Il faut également évoquer une forme d’HTAP liée à des obstacles dans les artères macroscopiques, dus à des embolies pulmonaires chroniques. Cette forme, relativement fréquente (plus de 200 nouveaux cas par an), méconnue de ceux qui en sont porteurs, est accessible à la chirurgie. L’endartériectomie peut apporter une guérison complète. Entre les mains des chirurgiens entraînés du Centre national de référence, la mortalité n’excède pas 2,5 %, ce qui est le meilleur résultat à l’échelle mondiale (le centre totalise 900 des interventions réalisées dans le monde). L’opération consiste en un patient « déshabillage », sous vidéoassistance, du matériel cellulaire et fibreux qui enserre les artères. Elle peut durer jusqu’à huit heures.

Des transplantations pulmonaires ou cœur-poumons sont réalisées dans d’autres formes cliniques. Le Centre national de référence, qui réunit chercheurs, cliniciens, chirurgiens, est un modèle à l’échelle internationale. Un registre de collection de tous les cas a été créé pour permettre des études.

Présentation réunissant le Pr Gérald Simonneau (directeur du Centre national de référence, hôpital Antoine-Béclère), le Pr Philippe Dartevelle (hôpital Marie-Lannelongue) et le Pr Marc Humbert (Antoine-Béclère).