Depuis plus de deux décennies, les preuves d’efficacité de la réhabilitation respiratoire sont disponibles et indiscutables : amélioration de la dyspnée, de la tolérance à l’effort, de la qualité de vie (niveau de preuve de grade A) dans la BPCO ; de plus, elle est coût efficace (1). Les recommandations sont consensuelles et largement diffusées (2).
Pourtant, seuls 10 à 15 % des patients éligibles en bénéficient en France ! Le constat est parfois encore plus sévère à l’étranger : moins de 5 % au Canada, 10 % en Grande Bretagne (3). De nombreuses études (4) se sont intéressées aux raisons de cette sous-utilisation de la réhabilitation.
La méconnaissance
Il est difficile de prescrire ce que l’on ne connaît pas ! C’est une évidence mais aussi le facteur de non-prescription le plus retrouvé dans la littérature. La formation doit permettre d’améliorer la connaissance des indications mais aussi de savoir décrire le contenu, les modes de réalisation, les bénéfices attendus. Des moyens moins conventionnels peuvent être utiles : paroles des patients, réseaux sociaux, visite de structure…
Une offre insuffisante
Un obstacle récurrent reste l’absence de structure de réhabilitation disponible. La réhabilitation peut être réalisée en centre, en ambulatoire, au domicile, au sein de réseaux. Mais l’offre reste limitée et hétérogène en France. Au-delà des limites financières évidentes, les professionnels de santé formés et disponibles sont rares. Enfin pour l’ambulatoire, les patients soulignent souvent comme barrière l’accessibilité géographique. Les nouvelles technologies et la télémédecine, solutions séduisantes, sont en cours d’évaluation avec des résultats encourageants.
Les profils patients
La littérature médicale fait souvent état de facteurs de non-adhésion au projet de réhabilitation chez les patients présentant un manque de soutien familial, un tabagisme poursuivi, une dépression, la crainte d’une trop grande rupture avec la routine. Mais ces barrières peuvent être levées si une démarche éducative est réalisée en amont, si le médecin est enthousiaste, si la dépression est prise en charge…
Les profils prescripteurs
Il est parfois difficile de percevoir la réalité du bénéfice sur le terrain - des doutes peuvent apparaître. Prescrire une réhabilitation est aussi plus difficile que d’écrire une ordonnance, cela nécessite une implication pour connaître les structures de son territoire, les procédures d’accès. Une meilleure communication entre les acteurs de santé, des parcours de soins mieux définis sont nécessaires.
La qualité des programmes
La réhabilitation doit être réalisée selon les recommandations, sous peine d’avoir des résultats dévalués aux yeux des patients et prescripteurs. Les sociétés savantes ont proposé des indicateurs qualités. C’est un enjeu fondamental pour tout acteur de santé en réhabilitation.
exergue
Prescrire une réhabilitation est plus difficile que d’écrire une ordonnance, cela nécessite une implication
Pôle thorax vaisseaux, hôpital Bichat (Paris)
(1) Mccarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease.Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 23;(2):CD003793
(2) HAS. Points clés et solutions. Organisation des parcours. Comment mettre en œuvre la réhabilitation respiratoire pour les patients ayant une bronchopneumopathie chronique obstructive ? mai 2014. www.has-sante.fr
(3) Rate of, barriers and enablers to, pulmonary rehabilitation referral in COPD : a systematic scoping review. Milner Respiratory Medicine 2018;137:103-14
(4) Rochester C. An official ATS/ERS Policy Statement : enhancing Implementation, Use, and Delivery of Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192: 1373-86.
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