La ventilation non invasive aide au sevrage après intubation

CHEZ des patients en réanimation et intubés, le sevrage de la machine peut être réalisé par une méthode de ventilation non invasive (VNI). C’est le constat de l’équipe rouennaise de Christophe Girault (CHU de Rouen) menée de janvier 2002 à mars 2006. La VNI permet de raccourcir la durée de l’intubation ainsi que le risque d’insuffisance respiratoire sévère post-extubation.

L’équipe a enrôlé tous les patients hospitalisés pour insuffisance respiratoire avec hypercapnie chronique dans 13 structures hospitalières en France et en Tunisie. Le critère de recrutement était une intubation d’au moins 48 heures suivie d’une absence de reprise de la respiration spontanée.

Les 208 patients inclus dans l’étude ont été scindés en trois groupes de stratégies de sevrage. Le sevrage conventionnel, dans lequel le patient demeure intubé avec des tentatives (une à plusieurs fois par jour) de reprise de ventilation spontanée à l’aide d’une pièce en T ou d’une ventilation avec ou sans pression positive en fin d’expiration, associant une décroissance progressive du niveau de pression ventilatoire (jusqu’à descendre à moins de 7 cm H₂O). Le second groupe était extubé et recevait une oxygénothérapie, par tubulure nasale ou un masque venturi. Le dernier groupe, enfin, après extubation bénéficiait d’une VNI par l’intermédiaire d’un masque facial.

L’étude s’était fixé deux grands objectifs. Le premier était la nécessité d’une nouvelle intubation dans les 7 jours suivant l’extubation. Le second portait, toujours dans la première semaine, sur la survenue d’une insuffisance respiratoire aiguë ou d’un décès de n’importe quelle origine. La durée de la VNI et la probabilité de réintubation ont été évaluées également, tout comme la durée d’hospitalisation et l’état respiratoire du patient à sa sortie.

Insuffisances respiratoires aiguës moins fréquentes.

Il est apparu en premier lieu que la probabilité de réintubation ne différait guère entre les trois protocoles. De même les troubles justifiant une réintubation ne différaient guère entre les trois groupes. Cependant les insuffisances respiratoires aiguës ont été significativement moins fréquentes dans le groupe sous ventilation non invasive. Ce qui laisse à penser que cette technique pourrait éviter d’avoir recours à une nouvelle intubation en cas de survenue d’une défaillance respiratoire.

En outre, la NIV a permis de raccourcir les durées d’intubation par rapport aux méthodes de sevrage plus invasives, sans pour autant majorer les échecs de sevrage (réintubation). Les auteurs précisent que la technique permet d’extuber le patient plus vite, mais pas forcément de raccourcir la durée de ventilation.

L’étude a permis de constater que la VNI peut être utilisée comme méthode de secours. De fait, l’équipe y a eu recours auprès des deux autres groupes. Elle a alors réduit le risque de réintubation ou de décès de 45 % chez ceux sous sevrage invasif et de 58 % chez ceux sous oxygénothérapie.

Les auteurs concluent que si la VNI n’est actuellement recommandée que chez certains patients sélectionnés, en raison de l’absence de preuve et d’un risque potentiel, leur travail doit faire reconsidérer ce dogme. À la condition que d’autres études confirment leurs résultats.

Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, édition en ligne du 10 juin 2011.