L’apport des tests face aux formes multi et ultrarésistantes

DANS SON RAPPORT de novembre 2010, l’OMS s’alarmait du nombre de cas de tuberculoses multirésistantes (MDR-TB) à travers le monde. En effet, en 2008, plus de 440 000 nouveaux cas ont été enregistrés. « Sur tous les nouveaux cas de tuberculose, on a évalué à 3,3 %, le nombre de ceux atteints de MDR », s’inquiétait l’OMS. En France, 50 à 70 nouveaux cas de tuberculose multirésistante sont dépistés par an. Le chiffre est stable depuis une dizaine d’années.

« Mais si la tuberculose et ses formes résistantes sont loin de disparaître, le dépistage et le diagnostic des formes pulmonaires dans les pays en voie de développement ont été l’objet d’une véritable révolution, souligne le Pr Bertrand Dautzenberg. Et ceci grâce au test GeneXpert, peu coûteux et disponible dans tous les pays ». Non seulement, ce test détecte la présence d’agents tuberculeux directement dans les crachats en moins de deux heures, mais il détermine également si la souche présente une résistance à la rifampicine. Or, de nombreuses études ont démontré que la résistance à la rifampicine est un marqueur fiable des souches de tuberculoses multirésistantes. Ce test apporte donc une aide considérable aux prescripteurs en leur faisant adopter d’emblée une décision thérapeutique adaptée. Reste que si les pays en voie de développement sont aujourd’hui capables d’identifier les tuberculoses multirésistantes, il se pose pour certains d’entre eux le problème de l’éventuelle rupture de stock !

Les résistances à l’isoniazide posent moins de problèmes. En effet, quand en quadrithérapie la rifampicine est efficace, le risque de résistance aux autres médicaments est quasi nul. En France, on dispose de bandelettes basées sur des méthodes de détection génotypique (qui mettent en évidence les mutations qui confèrent la résistance à l’antibiotique) ; elles révèlent, dans un délai très court, 99 % des cas de résistance à la rifampicine et 85 à 90 % des cas de résistance à l’isoniazide.

TMC207.

Si les tuberculoses multirésistantes sévissent partout dans le monde, il en est de même, mais avec une moindre incidence, des tuberculoses ultrarésistantes (XDR), c’est-à-dire résistantes aux quinolones et à la plupart des médicaments de deuxième ligne. « C’est dans ce contexte, remarque le Pr Dautzenberg, que les nouveaux médicaments sont les bienvenus. Ainsi le TMC207, dont l’ATU est nominative, qui appartient à une nouvelle classe de médicaments antituberculeux, les diarylquinolines. Il agit selon un nouveau mode d’action, en inhibant l’ATP synthase mycobactérienne. D’autres médicaments vont vraisemblablement être disponibles dans les prochaines années ».

Certaines situations restent délicates à régler. Il en est ainsi de la prophylaxie à appliquer aux contacts d’un patient porteur d’une tuberculose multirésistante. « On raisonne aujourd’hui au cas par cas, souligne le Pr Dautzenberg. Car si on sait traiter la tuberculose MDR, on est plus hésitant en matière de prophylaxie de l’entourage, essentiellement quand des enfants sont impliqués et/ou quand on doit envisager l’isolement du patient… Mais il ne faut pas perdre de vue que si les tuberculoses multirésistantes sont rares en France, c’est parce que le contrôle de la tuberculose est bien organisé ! ».

D’après un entretien avec le Pr Bertrand Dautzenberg, service de pneumologie et réanimation, Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière, Paris.