Le danger des formes latentes

MALGRÉ DE GRANDS PROGRÈS dans la lutte antituberculeuse, la maladie est toujours là. Néanmoins, la France est un des pays à faible incidence avec 8,2 nouveaux cas par an pour 100 000 habitants. Un des moyens essentiels de lutter contre la tuberculose est de poser le diagnostic très tôt. « Étant donné que les trois quarts des patients tuberculeux présentent une forme pulmonaire, cela veut dire que trois quarts des malades sont contagieux, précise le Dr Philippe Fraisse. Il faut donc s’efforcer de dépister et de traiter les infections tuberculeuses latentes en amont, pendant la période où les bacilles sont présents dans les poumons sans se multiplier ». À ce stade les bacilles tuberculeux ne sont pas détectables et le diagnostic repose sur la réponse immunitaire (IDR ou tests de libération d’interféron).

Tests interféron.

En France, la tuberculose maladie est notifiée aux agences régionales de santé et signalée au Centre de lutte antituberculeux (150 centres, ou CLAT, sur le territoire), lequel a la mission d’entreprendre une enquête d’entourage. Les personnes en contact avec le patient vont bénéficier du dépistage d’une éventuelle infection tuberculeuse latente. « C’est là qu’interviennent les tests de libération d’interféron qui se développent depuis une dizaine d’années mais qui ne sont disponibles que depuis environ 2 ans, signale le Dr Fraisse. Ces tests, réalisés à partir d’une prise de sang, consistent à détecter la production d’interféron gamma par les lymphocytes du sujet, testés en présence d’antigènes des bacilles tuberculeux ». Deux tests existent : le Quantiféron qui dose l’interféron et le T-Spot qui compte les lymphocytes produisant l’interféron. Ces deux tests sont une alternative à l’intradermoréaction (IDR). D’après un avis diffusé en octobre 2011 par le Haut conseil de santé publique, on pourrait utiliser ces tests à l’interféron en lieu et place de l’IDR à la tuberculine sauf chez les enfants de moins de 5 ans.

En effet l’IDR a ses limites, elle peut être positive simplement parce que le sujet a été vacciné par le BCG. Les tests de libération d’interféron, quant à eux, ne sont pas influencés par le BCG et sont donc plus spécifiques. En revanche, ils ne sont pas nomenclaturés ni remboursés et ils ne différencient pas l’infection latente de la tuberculose maladie. Ils ne sont que modérément prédictifs de la survenue ultérieure de la tuberculose car seulement 3 à 13 % des sujets contact ayant un test de libération d’interféron positif vont développer une tuberculose maladie dans les 2 ans qui suivent en l’absence de traitement préventif. « On peut donc, résume le Dr Fraisse, dire que les tests de libération d’interféron sont faiblement prédictifs mais qu’ils sont intéressants chez les sujets âgés de plus de 5 ans ayant été vaccinés par le BCG ». L’IDR reste de son côté utilisable dans toutes ses indications antérieures.

Vaccination.

Quant au BCG, même s’il n’est pas totalement efficace, il n’en demeure pas moins un moyen de prévention. Il diminue le risque de progression de l’infection latente vers la tuberculose maladie. On estime cependant que la protection n’est que de 50 % chez les adultes vaccinés dans l’enfance mais qu’elle atteint 80 % chez les enfants vaccinés. En juillet 2007, il a été décidé la suspension de l’obligation vaccinale en France mais il a été recommandé de continuer à vacciner les enfants qui ont un risque particulier d’être exposé. Globalement, cette suspension n’a pas eu d’impact sur le nombre de cas de tuberculose mais on a assisté à une augmentation des cas chez les enfants non vaccinés en province. « N’oublions pas, conclut le Dr Fraisse, que même si le BCG n’est plus obligatoire chez tous les enfants, il y a des enfants qui doivent être vaccinés ».

D’après un entretien avec le Dr Philippe Fraisse, coordinateur du groupe tuberculose de la SPLF/CNMR, service de pneumologie, nouvel hôpital civil, Strasbourg.