Le suivi de la ventilation à domicile

Le généraliste

Le généraliste, élément clé de la surveillance clinique.

L’observance est, elle aussi, capitale : l’interrogatoire cherche à connaître la durée d’utilisation et les difficultés éventuelles rencontrées par le malade dans son utilisation quotidienne. L’interface avec le prestataire qui est impliqué dans la fourniture du matériel et la surveillance, est essentielle.

La VNI a pour but de corriger l’hypoventilation alvéolaire qui se manifeste souvent par des signes cliniques en rapport avec le sommeil : sommeil non réparateur, asthénie matinale, aggravée de céphalées matinales à un stade plus avancé. À un stade proche de la décompensation apparaissent une somnolence diurne puis des signes d’encéphalopathie hypercapnique. On va donc s’attacher à la recherche d’une amélioration de la qualité du sommeil et de l’éveil, premiers critères d’amélioration de l’hypoventilation alvéolaire.

La valeur des gaz du sang artériel est le deuxième critère majeur du début de réussite du projet thérapeutique. L’objectif est une amélioration et au mieux une normalisation de la PaCO2. Inversement une dégradation secondaire doit faire rechercher une aggravation, un dysfonctionnement du respirateur ou du circuit, une inobservance, la nécessité de réviser les réglages du respirateur.

Données objectives de surveillance

Le prestataire peut fournir au médecin prescripteur des données présentes dans la mémoire du respirateur ou installer des enregistrements à domicile de saturation en oxygène (SaO2) ou de PCO2 transcutanée (PtcCO2).

Les respirateurs fournis à domicile possèdent presque tous des logiciels d’observance embarqués. Schématiquement, ils donnent les informations suivantes : durée d’utilisation quotidienne (observance), taux de fuites (masque non étanche), fréquence respiratoire (respirateur et malade), volume courant, existence « d’apnées » (données dites DDT « observance »).

Enregistrement de la SaO2 : la saturation en oxygène reflète la ventilation alvéolaire et peut donc faire dépister une mauvaise qualité de ventilation. Ceci n’est vrai qu’en absence d’enrichissement du circuit en O2. D’où la nécessité dans ce cas de chercher d’autres indicateurs d’hypoventilation.

SaO2 + PtcCO2 : l’enregistrement de la SaO2 peut être couplé à celui de la PtcCO2. L’élévation de la PtcCO2 permet de dépister une hypoventilation alvéolaire même en présence d’enrichissement en O2 du circuit du respirateur. La fiabilité de la mesure de la PtcCO2 n’est pas toujours exempte de critiques.

La confrontation de l’enregistrement de SaO2 et/ou SaO2 + PtcCO2 avec les données dites d’« observance » permet d’affiner l’analyse (apnées ? fuites ? ventilation minute ? volume courant ? déclenchement de la machine par le malade ?) et de proposer des corrections de l’interface voire des réglages.

Le spécialiste

Il intervient dans l’analyse de ces données et propose les modifications de réglage. Si ces données ne suffisent pas à comprendre ce qui se passe ou si les modifications n’apportent pas le bénéfice attendu, il peut proposer la réalisation d’une polygraphie sous ventilation avec, au minimum, enregistrement :

- de la pression au masque,

- du débit inspiré et expiré par un pneumotachographe,

- de la SaO2,

- des efforts inspiratoires par sangles thoracique et abdominale,

- d’autres paramètres complémentaires comme lx électromyogramme du diaphragme, la pression œsophagienne, voire l’enregistrement du sommeil avec polysomnographie (PSG).

Un groupe de travail appelé « SOMNOVNI » travaille actuellement sur les aspects polygraphiques de la ventilation non invasive afin de définir les anomalies, leurs causes et éventuellement les réponses à donner devant telle ou telle anomalie (Somnovni.unblog.fr).

Bibliographie :

1) Nocturnal monitoring of home non-invasive ventilation : the contribution of simple tools such as pulse oxymetry, capnography, built-in ventilator sofware and autonomics markers of sleep fragmentation by Jean-paul Janssens, Jean-Christian Borel, Jean-louis Pépin THORAX on Line 10.1136/thx.2010.139782

2) Proposal for a systematic analysis of polygraphy or polysomnography for identifying and scoring abnormal events occurring during non-invasive ventilation: J Gonzalez-Bermejo, C.Perrin, JL Pepin, G Mroue, P.Léger, B.Langevin, S.Rouault, C.Rabec, D.Rodenstein THORAX on Line 10.1136/thx 2010 142653