Actuellement les traitements recommandés à l'initiation dans la BPCO sont les bêta 2 mimétiques de longue durée d'action et les antagonistes muscariniques de longue durée d'action, la plupart du temps en association fixe avec un corticoïde. Et aucune étude comparative n'a jamais été réalisée. Pour éclairer le choix du traitement, une étude s'est penchée sur l'activité et la sécurité de ces deux options thérapeutiques en fonction du taux d'éosinophiles plasmatiques, un biomarqueur potentiel d'efficacité des corticoïdes.
Dans ce but, les patients de plus de 55 ans souffrant de BPCO ont été identifiés dans une cohorte en population anglaise sur 2012-2015. Les patients traités en première intention par une association de bêta 2 mimétiques et d'antagonistes muscariniques ont été exclus. Tous les patients retenus avaient eu au moins une mesure du taux d'éosinophiles avant la première prescription de bronchodilatateur. Les patients sous bêta 2 mimétique ont été appariés sur des scores de propensité avec des patients traités par une association d'antagonistes muscariniques. Et les exacerbations modérées à sévères de la BPCO ou la survenue de pneumonies sévères ont été recensées la première année de traitement.
Au total plus de 12 000 patients dans les deux groupes ont été appariés. Le risque relatif d'exacerbation sous antagoniste muscarinique associé à un corticoïde versus sous bêta 2 mimétique est de 0,95 (0,90-1,01 ; NS). Mais, quand on fait l'analyse en sous-groupe en fonction du taux d'éosinophiles initiaux, des différences apparaissent. Quand le taux initial d'éosinophiles est inférieur à 2 %, il n'y a pas de différences significatives (RR = 1,03 ; 0,91-1,01). Chez les patients ayant un taux d'éosinophiles entre 2 et 4 %, à nouveau il n'y a pas de différence (RR = 1 ; 0,91-1,10). En revanche chez les patients ayant un taux d'éosinophiles supérieur à 4 %, les exacerbations sont moins fréquentes sous association d'antagoniste muscarinique par rapport à un bêta 2 mimétique. Dans les BPCO associées à un taux d'éosinophiles supérieur à 4 %, le risque relatif d'exacerbations est réduit de 20 % sous antagoniste muscarinique associé à un corticoïde (RR = 0,79 ; 0,70-0,88).
Seul bémol, l'incidence des pneumonies est augmentée chez les patients sous antagoniste muscarinique associé à un corticoïde (RR = 1,37 ; 1,17-1,60) et ceci quel que soit le taux d'éosinophiles.
Au vu de ces résultats issus d'observation dans la vraie vie, les auteurs suggèrent de privilégier à l'initiation le traitement de la BPCO par une association d'antagoniste muscarinique et corticoïde uniquement chez les sujets présentant un taux d'éosinophiles supérieur à 4 % notamment si les exacerbations sont fréquentes. Mais en raison du risque accru de pneumonie associé au corticoïde, il semble préférable de privilégier alors les bêta 2 mimétiques si le taux d'éosinophile est inférieur à 4 %, vu l'absence de différence en termes d'exacerbations de deux options thérapeutiques.
(1) S Suissa et al. Comparative effectiveness of LABA-ICS versus LAMA as initial treatment in COPD targeted by blood eosinophils: a population-based cohort study.The Lancet Respiratory Medicine 2018; 6: 855-862.
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