L’embolie pulmonaire peut bien être traitée en ambulatoire

LE TRAITEMENT ambulatoire des thromboses veineuses profondes symptomatiques est habituellement fondé sur les héparines de bas poids moléculaire. Les recommandations en vigueur, européennes, mais aussi britanniques et américaines, prévoient que la prise en charge des embolies pulmonaires symptomatiques est possible en ambulatoire chez des patients sélectionnés. Ainsi, il est admis que la mortalité est faible chez les malades hémodynamiquement stables et indemnes de dysfonction cardiaque droite. Certains peuvent donc être traités en ambulatoire, des scores combinant ces facteurs pronostiques ayant été développés. Néanmoins, en pratique, l’hospitalisation est classiquement privilégiée.

Les publications relatives aux soins ambulatoires pour embolie pulmonaire aiguë sont d’une portée limitée en raison de la petite taille des échantillons étudiés, par le fait qu’il s’agit d’analyses rétrospectives et par l’absence d’un groupe témoin randomisé constitué de patients hospitalisés. Un essai randomisé récent a par ailleurs été prématurément interrompu en raison d’une mortalité beaucoup trop élevée dans les deux groupes de l’étude.

La sécurité et l’efficacité.

C’est pour ces raisons que D. Aujesky et coll. (CHU de Berne, Suisse) ont entrepris une étude afin de comparer la sécurité et l’efficacité des soins ambulatoires pour embolie pulmonaire chez des patients à faible risque, par comparaison avec le traitement hospitalier. Cette étude a été réalisée avec la participation de 19 services d’urgence en Suisse, en Belgique, aux États-Unis et, en France, à : Angers (Pierre-Marie Roy, CHU), Créteil (Bertrand Renaud et Alfred N’gako, hôpital Henri-Mondor) Argenteuil (Catherine Legall, Centre hospitalier Victor-Dupouy) et Paris (Olivier Sanchez, hôpital européen Georges-Pompidou).

Les patients ayant une embolie pulmonaire symptomatique aiguë et un faible risque de mortalité ont été, de façon aléatoire, assignés à un traitement par enoxaparine sous-cutanée (au moins 5 jours) suivi par une anticoagulation orale (au moins 90 jours), soit en ambulatoire, définie par une sortie au plus tard 24 heures après randomisation, soit au cours d’une hospitalisation. Le critère principal de jugement a été la récidive d’accident thromboembolique dans les 90 jours. Les critères de jugement en matière de sécurité ont été les saignements majeurs dans les 14 ou 90 jours et la mortalité à 90 jours. Dans cette étude de non-infériorité, la différence entre les deux options thérapeutiques devait être inférieure à 4 %.

Efficacité et sécurité chez des malades sélectionnés.

Au total, 344 patients ont été inclus entre février 2007 et juin 2010. Une récidive de maladie thromboembolique a été constatée dans les 90 jours chez un seul des 171 patients externes (soit 0,6 %), et chez aucun des 168 malades hospitalisés (limite supérieure de confiance à 95 %, 2,7 %, p = 0,011). Un seul patient (0,6 %) est décédé dans les 90 jours dans chaque groupe de traitement (limite supérieure de confiance à 95 %, 2,1 %, p = 0,005). Une hémorragie majeure dans les 14 jours est survenue chez 2 des patients externes contre aucune chez les malades hospitalisés (limite supérieure de confiance à 95 %, 3,6 %, p = 0,031).

À 90 jours, une hémorragie majeure est survenue chez trois patients ambulatoires (1,8 %) et chez aucun malade hospitalisé (limite supérieure de confiance à 95 %, 4,5 %, p = 0,086). Enfin, la durée moyenne de séjour a été de 0,5 jour pour les patients externes et de 3,9 jours pour les patients hospitalisés.

Ainsi, en cas d’embolie pulmonaire aiguë symptomatique, un traitement ambulatoire peut être entrepris avec efficacité et sécurité chez des patients sélectionnés à faible risque.

Aujesky D, et coll. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2011 ; 378 : 41-8.