L’urgence respiratoire dans tous ses états

Principale thématique du congrès, « les urgences respiratoires » ont trouvé un retentissement particulier en cet hiver rigoureux. En exacerbant les complications virales et bactériennes, la saison hivernale expose surtout les patients souffrant déjà de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou d’asthme, à une aggravation de leur pathologie. Ainsi, la prévention et le suivi de ces pathologies sont essentiels pour éviter les situations d’urgence.

BPCO : cap sur les nouvelles recommandations françaises

Selon les nouvelles recommandations françaises de la prise en charge de la BPCO, proposées par la société de pneumologie de langue française (SPLF), « les choix et adaptations thérapeutiques doivent être guidés par les symptômes et le risque d’exacerbations », précise le Pr Bruno Housset (CHI de Créteil). Le traitement de première ligne repose sur un bronchodilatateur de longue durée d’action, bêta-2-mimétique (LABA) ou antimuscarinique (LAMA), en monothérapie. « Si la dyspnée ou les exacerbations persistent, une double bronchodilatation est indiquée, une étude récente ayant montré sa supériorité sur une association bronchodilatateur corticoïde (1). Une association beta-2-mimétique corticoïde est toutefois envisageable si les exacerbations prédominent », explique également la Dr Maeva Zysman (CHU de Nancy). En cas d’échec de la bithérapie, une trithérapie avec deux bronchodilatateurs (LAMA/LABA) et un corticoïde est recommandée. Par contre, « chez les patients sous trithérapie, une décroissance thérapeutique vers une association LAMA/LABA peut être envisagée en l’absence d’exacerbation », souligne le Pr Housset.

Asthme aigu : l’éducation thérapeutique aux urgences

Parmi les urgences respiratoires, l’asthme aigu est fréquent. « Aujourd’hui, la crise d’asthme aiguë serait encore responsable de 1 000 à 1 500 décès par an en France », précise la Dr Jennifer Truchot, urgentiste à l’hôpital Lariboisière de Paris. Si la prise en charge est bien codifiée par des recommandations datant de plus d’une vingtaine d’années, l’enjeu est de profiter du passage du patient asthmatique aux urgences pour commencer l’éducation thérapeutique. L’objectif est ainsi de réduire le risque de récidives précoces. D’ailleurs, « une nouvelle étude ASUR R est en cours pour évaluer l’impact d’une éducation thérapeutique post-interventionnelle aux urgences sur le taux de récidives précoces », ajoute Jennifer Truchot.

Embolie pulmonaire : repérer les patients à traiter en ambulatoire

Avec 40 000 cas par an et une durée d’hospitalisation de 10 jours chez la majorité des patients, le développement de l’ambulatoire dans la prise en charge de l’embolie pulmonaire aurait un impact médicoéconomique indéniable. Cependant, il reste à sélectionner les patients susceptibles d’en bénéficier. Les praticiens peuvent s’aider de deux scores, PESI et HESTIA. « Le PESI sélectionne les patients à bon pronostic, mais pour repérer ceux éligibles à l’ambulatoire, HESTIA, basé sur des critères très pragmatiques, nous paraît plus pertinent », explique le Pr Olivier Sanchez (hôpital Georges Pompidou, Paris). Néanmoins, « une telle approche n’est envisageable que s’il y a un parcours de soins organisé à la sortie des urgences, avec une consultation rapprochée dans un centre référent en thrombose dans les 72 heures ». À terme, 30 à 40 % des patients pourraient être traités en ambulatoire grâce à ce type de protocole.

Pleurésie infectieuse : identifier cette situation d’urgence

La présence de douleurs thoraciques en cas de pneumonie doit évoquer une pleurésie infectieuse, qui nécessite une ponction et un traitement d’urgence afin d’éviter toute complication. En effet, la première complication est le sepsis initial. « Il s’agit d’un foyer infectieux profond sévère, qui entraîne une dénutrition précoce », rappelle le Dr Gilles Mangiapan (CHI de Créteil). Sa prise en charge passe par l’évacuation en urgence et l’antibiothérapie, la renutrition puis la kinésithérapie. De nouvelles recommandations sur la prise en charge de la pleurésie sont en cours d’élaboration et devraient être présentées lors de la prochaine édition du CPLF.

D’après la présentation du Pr Bruno Housset (CHI Créteil) et les interviews du Dr Maeva Zysman (CHU Nancy), Dr Jennifer Truchot (hôpital Lariboisière, Paris), Pr Olivier Sanchez (hôpital Georges Pompidou, Paris) et Dr Gilles Mangiapan (CHI Créteil).
(1) Wedzicha JA et al. Indacaterol–Glycopyrronium versus Salmeterol–Fluticasone for COPD.NEJM 2016 ;374:2222-34