LES NOUVEAUX INHIBITEURS de protéases (bocéprévir et télaprévir) offrent des espoirs importants chez les patients monoïnfectés par le VHC de génotype de type 1 : le gain en termes de réponse virologique prolongée est de 30 à 35 % en valeur absolue par rapport à la bithérapie standard, ce qui constitue un progrès majeur. « Nous manquons malheureusement de données sur le recours à ces nouvelles molécules chez les patients coïnfectés VIH, qui sont, à la fois, souvent plus difficiles à traiter et donc plus en attente de nouveaux traitements, et plus volontiers exclus des essais thérapeutiques initiaux », note le Pr Lionel Piroth. Les résultats préliminaires d’études de phase II sont très encourageants, mais nous attendons ceux d’essais de phase III. Or, pour certains patients, l’horloge tourne et attendre deux ou trois ans les expose à un risque majeur d’évolution péjorative, ce qui conduit à prescrire ces traitements sans attendre ces données complémentaires.
« Nous sommes aujourd’hui dans une phase de transition entre la bithérapie standard et les nouveaux traitements, pour l’instant des trithérapies avec antiprotéases. Les cliniciens sont freinés par le manque de données, non seulement en termes d’efficacité, mais aussi en termes d’interactions avec les antirétroviraux, avec un risque de toxicité directe ou de relâchement de la pression sur le VIH. Nous ne pouvons pour l’instant nous affranchir du problème de la comédication, et devons prendre pour chaque patient nos responsabilités », souligne le Pr Piroth.
Dans la mesure du possible, ces prescriptions doivent se faire dans le cadre d’un essai thérapeutique. Si cela n’est pas possible, la décision doit être prise au cas par cas, en concertation pluridisciplinaire, associant spécialistes du VIH et hépatologues, en fonction du degré d’urgence et de l’espérance de gain. « Une décision d’autant plus difficile à prendre que le traitement a moins de chances d’être efficace chez les patients les plus gravement atteints », précise le Pr Piroth. « Si l’on prend le cas des patients cirrhotiques, qui sont les plus complexes, on a vraiment intérêt à stopper la réplication virale. Mais, plus la fibrose augmente, moins la réponse thérapeutique à une trithérapie sera bonne, a fortiori si le patient s’est montré non répondeur à une bithérapie antérieure ».
Autre problème qui se pose avec une acuité particulière : que faire chez les patients qui ne reçoivent aucun traitement (25 % des cas), par refus des effets secondaires de la bithérapie ? L’espoir à terme est de pouvoir avoir recours à ces nouveaux traitements, sans qu’il ne soit nécessaire de les associer à la bithérapie.
L’Association française pour l’étude du foie a édicté en novembre 2011 des recommandations chez les patients monoïnfectés. « Un groupe de travail devrait se réunir pour proposer, sans doute au printemps prochain, des recommandations chez les patients coïnfectés, afin d’aider et encadrer les prescripteurs », conclut le Pr Piroth.
D’après un entretien avec le Pr Lionel Piroth, CHU de Dijon.
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