La chirurgie de réduction volumique a montré son efficacité chez des patients très sélectionnés, mais est associée à une morbidité non négligeable. La transplantation pulmonaire est réservée à des patients jeunes sans comorbidités majeures et limitée par la disponibilité des greffons.
Compte tenu de ces limitations, de nombreuses techniques endobronchiques se sont développées, incluant les valves endobronchiques, la colle biologique, la vapeur thermique et les spirales endobronchiques.
Efficacité des techniques endobronchiques
Les valves endobronchiques mises en place au niveau des bronches d’un lobe cible, au moyen d’un bronchoscope, entraînent une interruption du flux inspiratoire au niveau du lobe traité. Les valves se ferment en inspiration et s’ouvrent en expiration, entraînant une réduction du volume du lobe traité. Il y a plus de recul pour cette technique, avec la publication d’un essai randomisé dès 2010 qui avait montré une efficacité clinique limitée (1). Les analyses post-hoc et les études prospectives ultérieures ont clairement établi un profil de patient répondeur, sélectionné sur l’absence de ventilation collatérale. Les études randomisées récentes ont pris en compte dans les critères d’inclusion l’absence de ventilation collatérale, évaluée par scanner et par mesure perendoscopique de la ventilation collatérale. Ces études ont montré une efficacité clinique et fonctionnelle significative, associée à des complications acceptables pour ce type d’intervention, même s’il faut souligner la fréquence assez élevée des pneumothorax (2,3).
Les données concernant la colle biologique sont limitées, avec un essai randomisé interrompu avant son terme (4). Le principe est celui de l’instillation par voie endobronchique d’une colle biologique à effet fibrosant entraînant une réduction du volume du lobe traité.
La vapeur thermique instillée par voie endobronchique a également un effet fibrosant. Une étude randomisée récente a montré une efficacité et une tolérance satisfaisante (5), nécessitant d’être confirmée par d’autres études.
Le traitement par spirales consiste en la mise au moyen d’un bronchoscope d’environ 10 spirales en nitinol à mémoire de forme au niveau d’un lobe, entraînant une augmentation de l‘élasticité pulmonaire locorégionale. Le traitement par spirales bilatérales a été évalué en France dans le cadre de l’étude multicentrique randomisée REVOLENS (6). Ces résultats ont montré un bénéfice en termes d’amélioration des capacités à l’exercice à 6 mois. L’effet le plus significatif était l’amélioration de la qualité de vie qui se maintenait après un an de suivi. La complication sévère la plus fréquente était la survenue de pneumonies. Une deuxième étude multicentrique internationale, l’étude RENEW, a retrouvé des résultats très similaires, avec également un effet très significatif sur la qualité de vie (7).
Poursuivre l'évaluation de ces techiniques
Il n’y a pas de technique optimale adaptée à tous les patients, avec des avantages et des inconvénients pour chaque technique. L’évaluation des indications et le choix des techniques nécessitent une évaluation clinique, fonctionnelle respiratoire et scanographique rigoureuse. La réalisation de ces techniques dans un environnement médico-chirurgical et d’anesthésie-réanimation entraînée à la réalisation de ces traitements endobronchiques est une condition importante pour assurer la sécurité des interventions.
Les valves et les spirales endobronchiques ont actuellement un niveau de preuve reposant sur plusieurs essais randomisés. La Haute Autorité de Santé a donné un avis favorable en novembre 2016 pour les spirales endobronchiques avec un service attendu suffisant et une amélioration du service attendu de niveau IV. Les discussions sont en cours concernant la tarification du dispositif et de l’acte mais aussi concernant l’accès aux traitements par valves endobronchiques en soins courants.
Il est primordial de poursuivre les efforts d’évaluation de ces techniques, en incluant les patients dans des études cliniques ou dans des registres quand ces techniques seront accessibles en soins courants.
CHU Reims
(1) Sciurba et al. A randomized study of endobronchial valves for advanced emphysema. N Eng J Med 2010;363:1233-44
(2) Klooster et al. Endobronchial valves for emphysema without interlobar collateral ventilation in endobronchial valve treatment. N Eng J Med 2015;373:2325-35
(3) Valipour et al. Endobronchial valve therapy in patients with homogeneous emphysema. Results from the IMPACT study. Am J Respir Crit Care Med 2016;92:150-7
(4) Come et al. A randomized trial of lung sealant versus medical therapy in advanced emphysema. Eur Respir J 2015;46:651-62
(5) Shah et al. Thermal vapour ablation to reduce segmental volume in patients with severe emphysema: STEP-UP 12-month results. Lancet Respir Med 2016;4:e44-5
(6)Deslée et al. Lung Volume Reduction Coil Treatment vs Usual Care in Patients With Severe Emphysema: The REVOLENS Randomized Clinical Trial. JAMA 2016;315(2):175-84
(7) Sciurba et al. Effect of endobronchial coils vs usual care on exercise tolerance in patients with severe emphysema: The RENEW randomized clinical trial. JAMA 2016;315:2178-89
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