Traitement initial ambulatoire des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires (EP)
Hormis les cas décrits (cf encadré), les TVP proximales et les EP stables peuvent être traitées en ambulatoire, ou après une courte hospitalisation, par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ou fondaparinux (Arixtra). Si cette option est envisagée, il est rappelé d’établir le diagnostic de certitude et d’évaluer les facteurs de risque de récidives thrombo-emboliques et hémorragiques. Un temps doit être prévu pour éduquer le patient à son traitement.
Traitement des TVP proximales
Il est recommandé d’utiliser par de l’héparine non fractionnée (HNF), ou mieux des HBPM ou du fondaparinux.
HNF par voie sous-cutanée ou intra-veineuse continue :
- Traitement recommandé chez les insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine <30 ml/min) et pour les patients instables ou susceptibles de subir des interventions nécessitant un arrêt temporaire du traitement.
- Posologie adaptée au poids corporel puis adaptée au TCA ou à l’activité anti-facteur X activé.
La surveillance plaquettaire reste recommandée.
HBPM et fondaparinux sont préférés à l’HNF :
En raison d’une plus grande commodité d’emploi, de l’absence d’adaptation des doses à des tests d’hémostase, d’une réduction du risque de thrombopénie induite (surtout sous fondaparinux). La surveillance plaquettaire n’est pas recommandée pour le fondaparinux.
Thrombolytiques :
Non recommandés en première intention. Peuvent être utilisés en cas de syndrome obstructif sévère ou de « phlébite bleue » en situation de sauvetage de membre.
Compression élastique :
- Port de chaussettes ou de bas de compression veineuse élastique délivrant de 30 à 40 mmHg à la cheville dès que possible et pour une durée de 2 ans.
- L’alitement systématique n’est pas recommandé, en revanche, une mobilisation précoce est préconisée dès que possible
Traitement des embolies pulmonaires
HNF intraveineuse :
- cf TVP proximales
HBPM et fondaparinux sont préférés à l’HNF :
- cf TVP proximales
- En France, AMM accordée pour la tinzaparine (Innohep) dans le traitement initial des EP symptomatiques hémodynamiquement stables avec ou sans TVP et pour l’enoxparine (Lovenox) dans le traitement des TVP avec ou sans EP.
De même que pour les TVP, l’alitement systématique n’est pas recommandé, au contraire, une mobilisation précoce est préconisée dès que possible.
Traitement fibrinolytique :
- Recommandé chez les patients atteints d’embolie pulmonaire avec état de choc.
Relais du traitement initial des TVP proximales et des EP
Le relais du traitement anticoagulant par AVK est à débuter précocement dès le 1er jour de traitement parentéral. L’HNF, l’HBPM ou le fondaparinux pourront être arrêtés au bout de 5 jours à condition que deux INR consécutifs à 24 heures d’intervalle soient supérieurs à 2.
Une dose de charge n’est pas recommandée. L’INR cible est de 2,5 (intervalle de 2 à 3).
Dans certains cas particuliers (patients non observants, résistants aux AVK, contrôles INR inaccessibles…), un traitement par HBPM peut être prescrit pendant 3 à 6 mois sans relais AVK.
Durée optimale du traitement anticoagulant lors d’un épisode de MTEV
Une dose minimale de 3 mois est recommandée.
Contexte clinique déterminant la durée de traitement anticoagulant :
- MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire (chirurgie, immobilisation≥3 jours, fracture des membres inférieurs dans les 3 derniers mois) : durée 3 mois.
- MTEV avec facteur de risque persistant majeur (cancer, syndrome des anti-phospholipides) : ≥6 mois, prolongé tant que le facteur persiste.
- MTEV idiopathique (absence de facteur déclenchant majeur, absence de facteur persistant majeur) : ≥6 mois.
Facteurs de modulation pour un allongement de la durée de traitement :
- Thrombophilie majeure, récidive de TVP ou EP, filtre cave permanent, syndrome obstructif post-thrombotique symptomatique sévère, HTAP, EP associée à un état de choc.
Facteurs de modulation pour une réduction de la durée de traitement :
Le risque hémorragique est élevé à partir de 65 ans, antécédents d’hémorragie digestive, AVC, alcoolisme chronique, diabète, prise concomitante de traitements antiaggrégants.
Critères ne devant pas modifier la durée de traitement :
- Thrombophilies biologiques, dosage des D-dimères et écho-doppler veineux en cours de traitement.
Traitement des thromboses veineuses superficielles (TVS)
Non recommandés : AINS par voie générale, anticoagulant à dose curative, chirurgie.
Recommandés : compression veineuse, de préférence par bandage, ± HBPM ou fondaparinux à dose prophylactique.
Cas particulier des TVS étendues à la jonction grande saphène-veines fémorales : peuvent relever d’un traitement anticoagulant à dose curative ou de la chirurgie.
Si un traitement anticoagulant est instauré, il est suggéré de traiter pendant 7 à 30 jours.
Surveillance des traitements anticoagulants
L’INR cible est de 2,5 (intervalle entre 2 et3).
Au-delà de 6 mois de traitement, un INR cible entre 1,5 et 2 peut être recommandé chez des patients ayant des INR préalables instables ou à haut risque hémorragique.
Après la période d’instauration, un intervalle de 3 ou 4 semaines est recommandé entre 2 contrôles d’INR.
L’HNF doit être surveillée par la mesure de l’anti Xa (entre 0,3 et 0,7 unité, à dose curative) ou par le TCA.
Les HBPM et le fondaparinux ne nécessitent pas de surveillance biologique systématique de l’activité anti Xa.
Une mesure de la créatininémie est recommandée avant ou en tout début de traitement. Une numération plaquettaire est nécessaire avant l’instauration du traitement. Une thrombopénie induite est définie par un compte <150000 giga/l ou par une diminution de 50% par rapport à la situation avant tout traitement.
La surveillance systématique plaquettaire n’est pas recommandée : en cas de traitement par HBPM (à dose prophylactique ou curative) hors contexte postopératoire, ni en cas de traitement par fondaparinux.
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est recommandée en cas de :
- Traitement par HNF avec une NFS 2 fois par semaine pendant 21 jours.
- HBPM en cas d’administration préalable d’HNF ou MTEV postopératoire, avec 2 NFS par semaine pendant 1 mois.
- Devant tout nouvel épisode thrombo-embolique artériel et/ou veineux, toute lésion au site d’injection, toute réaction anaphylactoïde.
Si le traitement héparinique est poursuivi au-delà de 1 mois, il n’est pas nécessaire de continuer la surveillance plaquettaire.
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