De nombreux adultes souffrant de syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) restent non traités alors que ce syndrome les expose à des complications en particulier cardiovasculaires, non négligeables. L’application de pression positive par masque ou avancée mandibulaire peut pourtant lever l’obstruction. Mais de nombreux sujets refusent ces traitements ou les utilisent de manière très itérative, avec à la clé une efficacité suboptimale. On estime en effet que globalement un patient sur deux n’est pas traité ou inefficacement vu le nombre de masques qui dorment dans les tiroirs... Pour y remédier, on peut recourir, après échec des traitements conventionnels, à la chirurgie des voies respiratoires supérieures. Mais, jusqu’à présent, peu d’études randomisées contrôlées ont testé le rapport bénéfice/risque de cette option de manière rigoureuse, sauf chez des patients très sélectionnés et à un seul niveau des voies aériennes supérieures.
Aujourd’hui, une étude néo-zélandaise vient apporter de nouvelles informations(1). L’essai Sleep apnea multilevel surgery trial (Sams) a testé dans une étude randomisée une procédure chirurgicale standardisée visant à lever l’obstruction à la fois rétropalatine et rétrolinguale chez des adultes souffrant de SAOS symptomatique modéré à sévère après échec des traitements conventionnels. Ses résultats avec 6 mois de recul suggèrent que cette technique permet d’améliorer le confort de sommeil, mais aussi de réduire les apnées-hypopnées, sans trop de complications chirurgicales. Ces données, préliminaires, restent à confirmer dans un plus vaste essai. Néanmoins, elles laissent entrevoir de nouvelles perspectives dans la prise en charge des patients.
Chirurgie combinée rétropalatine/rétrolinguale dans des SAOS modérés à sévères
Cette étude multicentrique ouverte en groupes parallèles a recruté 102 patients entre 2014 et 2017, porteurs de SAOS modéré à sévère, chez qui les traitements conventionnels étaient en échec. Ils ont été randomisés pour poursuivre le traitement médical (conseil sur le positionnement au lit, perte de poids, etc.) ou pour subir une chirurgie intervenant à plusieurs niveaux (uvulopalatopharyngoplastie modifiée plus radiofréquence pour la réduction saline de la langue).
Les 102 participants ont un âge médian de 45 ans, 18 % sont des femmes et près de 90 % ont fini l’étude. À l’inclusion, leur index d’apnée hypopnée (IAH) médian était à 48/heure pour le bras chirurgie et à 45/h pour le bras traitement médical. La qualité du sommeil était respectivement à 12 et 11 (score ESS). Pour mémoire, un IAH d’une valeur de 15-30/heure indique un SAOS modéré, un IAH à plus de 30 un SAOS sévère ; en ce qui concerne l’ESS (variant entre 0 et 24) un score à plus de 10 qualifie une insomnie pathologique.
Le critère primaire était la variation de l’IAH et de l’ESS entre l’inclusion et 6 mois après.
Une efficacité potentiellement très intéressante mais un abord invasif
À 6 mois, l’IAH médian est de 21/h dans le bras chirurgie (vs. 48 à T0) et de 34/h dans le bras conventionnel (vs. 45 à T0). Le score médian de sommeil est alors de 5 (vs. 12 à T0) dans le bras chirurgie et de 10 (vs. 11 à T0) dans le bras conventionnel.
Après ajustements, à 6 mois, comparativement au traitement conventionnel, la chirurgie réduit l’IAH médian de 17,6 points/h (— 17,6 ; [— 27 ; — 8] ; p < 0,001) et le score ESS de 6,7 points le score ESS (— 6,7 ; [— 8 ; — 5] ; p < 0,001).
En termes de sécurité, deux complications sérieuses (4 %) sont à déplorer dans le bras chirurgie : un infarctus du myocarde postopératoire (J5) et une hospitalisation pour surveillance après hématémèse.
Pour les auteurs, « ces résultats sont très encourageants. Toutefois, il reste encore à répéter ces travaux dans d’autres populations et à explorer à la fois l’utilité clinique à plus long terme et la sécurité de la technique avant de pouvoir prôner cette chirurgie particulière dans les SAOS modérés à sévères en échec ».
(1) S MacKay et al. Effect of multilevel upper airway surgery vs medical management on the apnea-hypopnea index and patient-reported daytime sleepiness among patients with moderate or severe obstructive sleep apnea : the Sams randomized clinical trial. JAMA. 2020; 324:1168-79
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