Syndrome de détresse respiratoire aiguë : des chercheurs appellent à repenser l'approche thérapeutique

« Il est temps de repenser notre approche du traitement du syndrome de détresse respiratoire aiguë », la conclusion des Dr Luciano Gattinoni, Michael Quintel (département d'anesthésie, de soins intensifs et d'urgence de l'université de Göttingen, en Allemagne) et John Marini (université du Minnesota) est sans nuance. Dans un éditorial paru dans le « JAMA », ces 3 médecins constatent l'absence d'efficacité des traitements médicamenteux du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) relevée par la revue de la littérature réalisée par le Pr Eddy Fan, de l'hôpital général de Toronto et ses collègues.

Selon ce travail, la ventilation mécanique reste la « pierre angulaire » du traitement de cette pathologie. L'aspirine se révèle incapable dans les études à prévenir le syndrome de détresse respiratoire aiguë chez les patients à haut risque. Les autres traitements pharmacologiques comme les β-agonistes, les statines ou les facteurs de croissance des kératinocytes, n'ont pas entraîné de réduction de la morbidité associée au syndrome. Les auteurs notent cependant que les interventions d'appoint présentent un certain intérêt. C'est notamment le cas de la mise en position sur le ventre des patients les plus sévères dont elle réduit le risque de mortalité.

Les échecs des études sur les traitements médicamenteux consultées par les auteurs « sont souvent dus à des incertitudes en ce qui concerne les critères d'inclusion des participants et des imprécisions quant stratégies thérapeutiques évaluées », constatent les éditorialistes Luciano Gattinoni, Michael Quintel et John Marini. Ces écueils s'expliquent notamment par le fait que « la physiopathologie du syndrome de détresse respiratoire aiguë change au fil des heures et des jours, et est très variable d'un patient à l'autre [...] de plus, ces patients souffrent généralement de multiples problèmes médicaux qui sont autant de facteurs confondants ».

La définition de Berlin améliore le diagnostic

Si le traitement reste difficile, les auteurs notent en revanche une amélioration du diagnostic depuis l'adoption de la « définition de Berlin » en 2012. Cette définition s'appuie entre autres sur l'index de sévérité de l'hypoxie : le rapport PaO2 (mm Hg)/FiO2 mesuré en présence d’une pression expiratoire positive externe d’au moins 5 cmH2O. La « définition de Berlin » stratifie les syndromes de détresse respiratoire aiguë en 3 catégories, en fonction de la sévérité de l'hypoxie : légère (PaO2/FiO2 comprise entre 200 et 300 mmHg) modérée (entre 100 et 200 mmHg) et sévère (moins de 100 mmHg). Ce ratio seul ne permet toutefois pas de mesurer l'étendue de l'œdème si les mesures sont faites alors que le patient est sous pression positive continue. Trois autres critères entrent en jeu : le timing de l'apparition des symptômes, l'origine de l'œdème et les données radiographiques.

Ces nouveaux critères disposent d'une valeur prédictive de la mortalité plus importante que les critères utilisés précédemment : la définition de la conférence de consensus américano européenne de 1994. Les auteurs du papier du « JAMA » précisent toutefois qu'il règne encore un certain flou dans la manière d'interpréter les radiographies, avec des conclusions qui varient d'un médecin à l'autre. « Une future révision des critères du syndrome de détresse respiratoire aiguë devra par exemple déterminer si une infiltration bilatérale doit toujours être considérée comme un critère important de définition du syndrome, » estiment les auteurs. Faute de réponse à cette question, « il faudra considérer la possibilité de retirer ce critère de la définition du syndrome, où l'adosser aux informations échographiques ou tomographiques. »

En France, les critères de Berlin ont été favorablement accueillis par la société de pneumologie de langue française (SPLF) pour qui « Il était temps de revoir cette définition pour tenir compte de l’amélioration des connaissances physiopathologiques et de l’expérience clinique acquises dans ce domaine », depuis 1994.