La toux est un phénomène normal. Elle est chronique quand elle dure plus de 8 semaines sans tendance à l’amélioration. C'est un symptôme facile à identifier. On peut en rapprocher le hemmage (raclement de gorge ou expiration sonore et brusque répétée souvent considéré comme un tic du tousseur) et le besoin impérieux de tousser (urge to cough des anglo-saxons).
La toux psychogène, le tic du tousseur peuvent poser un difficile problème; ils sont observées essentiellement ches les adolescents et adultes jeunes. La toux est bruyante, à type d’aboiement, réfractaire à tous les traitements et peut conduire à des hospitalisations et consultations répétées dans un contexte parental difficile.
Un interrogatoire essentiel en première consultation
Il permet de préciser le caractère productif ou non de la toux , les « signes de gravité » ( hémoptysie devant faire suspecter une pathologie tumorale et imposant une fibroscopie bronchique), son rythme, ses facteurs déclenchants, les facteurs de risque et expositions (tabagisme, pollutions, allergènes), les comorbidités et les signes d’accompagnement : ORL (rhinorrhée notamment postérieure, obstruction nasale, éternuements, perte d’odorat, modification de la voix), signes de reflux, sibilances, dyspnée, épisodes infectieux ou présumés à répétition…
Lors de la consultation, il faut éliminer une pathologie pulmonaire évolutive par une radiographie thoracique systématique et rechercher les causes classiques, mais souvent l’examen est peu contributif.
Les causes sont multiples :
- toux médicamenteuse ( IEC++, bêta-bloquants...)
- toux post-infectieuses (guérit habituellement avant 8 semaines)
- tabagisme, bronchite chronique, BPCO, dilatation des bronches (toux grasse)
- reflus gastro-oesophagien,
- origine ORL (rhino-sinusite avec jetage postérieur)
- troubles de la déglutition
- inflammation éosinophilique : allergie, toux équivalente d’asthme, bronchite à
éosinophiles ; la toux est sensible à la corticothérapie
Les causes plus rares sont : le syndrome d'apnées obstructives du sommeil, les troubles du rythme cardiaque, les maladies de système
80 % des causes de toux chronique sont dus à une inflammation éosinophilique, un RGO, une origine 0RL.
La toux chronique réfractaire : la fibromyalgie du pneumologue ?
Certains patients souffrent d' une toux réfractaire à tout traitement. Il s'agit essentiellement de femmes présentant une toux chronique sèche survenant par quintes avec une hypersensibilité à de nombreux agents chimiques (parfums, odeurs fortes, fumée de tabac), physiques (aliments épicés ou acides), thermiques et environnementaux comme les changements de température ambiante. Ces toux seraient secondaires à un abaissement du seuil du reflexe tussigène analogue à celui de la douleur obervé dans la fibromyalgie : la toux est considérée comme une neuropathie sensitive (Cough hypersensitivity syndrome (CHS) des anglosaxons).
Bilan initial et traitement empirique
En médecine générale, le bilan initial doit être limité à un cliché thoracique et éventuellement une TDM du thorax chez des sujets à risque ou en cas de suspicion de bronchectasies, chez un sujet avec une toux grasse et un cliché thoracique normal.
Un traitement empirique est justifié, parfois orienté par les symptômes.
La durée d’un traitement d’épreuve est habituellement de 8 semaines ; si plusieurs étiologies sont suspectées, par exemple un RGO et un asthme, le problème posé est celui d’un traitement séquentiel ou concomittant par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) et association fixe d’un corticostéroïde inhalé + beta2 agoniste de longue durée d’action (CSI+LABA). Lorsque le traitement s'avère efficace, il est quand même nécessaire de demander un avis spécialisé pour confirmer le diagnostic étiologique.
Face à une toux réfractaire, les antitussifs opiacés sont souvent le seul recours thérapeutique mais leur prescription au long cours doit être limitée. Les pastilles mentholées ont un petit effet anesthésique local et peuvent parfois remplacer avantageusement un antitussif.
*Pôle respiratoire, CHU Rangueil-Larrey , Toulouse
**Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoire, Groupe Hospitalier Cochin, Paris
Chung KF, Pavord ID. Chronic cough. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. The lancet 2008;371:1364-1374.
Escamilla R, Roche N. Toux chronique de l’adulte. Physiopathologie, étiologies, prise en charge. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Pneumologie,6-090-A-15,2011.
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