« EN RAISON DU DÉVELOPPEMENT de structures « hospitalières » dans la ville, telles que les établissements de moyen et long séjour, l’hospitalisation de jour, l’hospitalisation à domicile, les centres de dialyse, etc., il existe aujourd’hui un véritable continuum entre les pneumonies aiguës communautaires et les pneumonies acquises à l’hôpital ou liées aux soins », constate le Dr Muriel Fartoukh. Ainsi, les micro-organismes impliqués peuvent être communs, facteur qui doit être pris en compte lors du choix de la prescription de l’antibiothérapie probabiliste. Alors que la littérature concernant les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique est abondante, les données sur les pneumonies acquises à l’hôpital ou liées aux soins sont encore à ce jour relativement parcellaires. Nous disposons d’études observationnelles anciennes, datant des années 1960-1970 et de quelques études européennes et américaines plus récentes.
La modification du spectre microbien des pneumonies aiguës communautaires et l’émergence de bacilles multirésistants ont suscité un regain d’intérêt dans ce domaine, comme en attestent les études publiées depuis 2005, notamment en Europe et aux États-Unis. « Ces dernières suggèrent que 20 % des patients hospitalisés pour une pneumonie bactérienne microbiologiquement confirmée remplissent les critères de pneumonies acquises à l’hôpital ou liées aux soins », précise le Dr Fartoukh. Si ces travaux détaillent peu la présentation clinique, ils soulignent toutefois qu’il s’agit en général de patient « plus graves », probablement en raison de la présence de comorbidités.
Les bacilles Gram négatif dominent, notamment Pseudomonas aeruginosa et certaines entérobactéries, de même que Staphylococcus aureus, parfois méticilline résistant. Or, l’antibiothérapie probabiliste ne couvre pas ces germes. « Ces pneumonies, si elles ne sont pas reconnues et correctement traitées, sont associées à une mortalité intra-hospitalière de 20 %, proche de celle rapportée au cours des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique ».
Aujourd’hui, ces pneumonies restent sous-diagnostiquées et posent un vrai problème de santé publique. Chez quels patients les suspecter ? « L’émergence de ces pneumonies est en en effet en partie liée au vieillissement de la population et à l’augmentation de la prévalence des patients immunodéprimés, à l’augmentation des soins extra-hospitaliers et à l’utilisation importante et parfois non raisonnée des antibiotiques ». Les sociétés savantes, notamment américaines, suggèrent qu’en cas de suspicion de pneumonies liées aux soins ou acquises à l’hôpital, il faut autant que possible obtenir une documentation bactériologique : antigénurie pneumocoque et légionelle, hémocultures (bactériémie dans 10 % des cas), examen cytobactériologique des crachats voire prélèvements respiratoires réalisés sous fibroscopie bronchique, afin de cibler l’antibiothérapie et, peut-être, de modifier le pronostic de ces pneumonies.
D’après un entretien avec le Dr Muriel Fartoukh, unité de réanimation, service de pneumologie et réanimation, hôpital Tenon, AP-HP, Paris.
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