L’INCIDENCE de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est en augmentation et la mortalité qui en découle rejoint celle imputée aux maladies cardiovasculaires. Autre évolution : la disparition progressive de la prédominance masculine, les femmes paraissant en outre, à tabagisme égal, plus à risque de développer une BPCO.
Au cours de ces dernières années, la classification de la BPCO a, elle aussi, évolué. Alors qu’elle était auparavant très fonctionnelle, basée surtout sur les paramètres d’explorations fonctionnelles respiratoires (EFR), elle prend en compte, depuis 4 ou 5 ans, d’autres éléments. « L’index BODE (Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity) a ainsi intégré l’indice de masse corporelle, qui témoigne du caractère systémique et non pas seulement respiratoire de la BPCO », indique le Pr Bernard Maître. Cet indice composite comprend également les données d’un test de marche qui précise le handicap fonctionnel.
Plus récemment, au cours des années 2010 et 2011, de grandes études épidémiologiques, en particulier l’étude de cohorte ECLIPSE, qui a inclus près de 2 200 patients, ont souligné que les patients « exacerbateurs » fréquents (≥ 2 épisodes par an) ont un moins bon pronostic, quel que soit leur stade fonctionnel. D’autres études, portant cette fois sur un nombre plus réduit de malades, ont montré que les patients ayant les performances à l’effort les plus faibles auraient plus d’exacerbations.
Cette évolution de la classification, qui se fonde désormais sur des critères respiratoires et non respiratoires, vise à mieux repérer les patients les plus à risque pour leur proposer un éventuel traitement préventif. Ceci est d’autant plus important qu’il est aujourd’hui démontré que les sujets ayant une BPCO ont un surrisque de cancer bronchique et de maladies cardiovasculaires comparativement aux fumeurs indemnes de BPCO.
Au niveau thérapeutique, une nouvelle approche est proposée, qui reste toutefois controversée : un traitement par macrolides au long cours, dont la justification ne se fonde pas tant sur leur action antibactérienne que sur leur effet immunomodulateur. Des études antérieures, menées dans d’autres maladies respiratoires chroniques, notamment la mucoviscidose, avaient mis en évidence l’efficacité de cette famille d’antibiotiques administrés au long cours. Une étude d’envergure, publiée l’été dernier (1) et ayant randomisé plus de 1 000 patients a montré que le traitement par azithromycine permet de réduire le nombre d’exacerbations et d’améliorer les paramètres de qualité de vie. Concernant la tolérance, les auteurs ont rapporté des problèmes d’hypoacousie et de modification de la flore intestinale avec apparition de germes résistants aux macrolides. « Cette étude, menée chez des patients peu sévères, est intéressante car elle ouvre la voie à un traitement préventif des exacerbations », note le Pr Maître, qui estime que ce type de traitement pourrait se discuter chez les patients les plus sévères.
Une autre étude publiée en 2011 (2) a montré que le tiotropium permet, comparativement au salmétérol, de retarder la survenue de la première exacerbation et de réduire le risque global de 17 %. « Cette étude, qui a porté sur quelque 7 000 patients exacerbateurs peu fréquents, est l’une des premières à avoir comparé deux traitements bronchodilatateurs. Elle conclut à un bénéfice statistiquement supérieur avec l’anticholinergique, mais ne modifie pas radicalement la prise en charge », rapporte le Pr Maître, qui rappelle que les recommandations laissent le choix du bronchodilatateur.
Enfin, tout un champ de recherche porte aujourd’hui sur les manifestations systémiques de la BPCO. Cette maladie s’accompagne d’une sénescence accélérée, plus marquée qu’en cas de seul tabagisme, caractérisée par une réduction des télomères et une diminution de l’activité télomérase, observée au niveau des leucocytes circulants, des cellules pulmonaires et qui pourrait être responsable en partie des effets tissulaires (muscles, os…) associées à cette maladie. Ces résultats ouvrent un champ nouveau d’investigation pour mieux comprendre et éventuellement prévenir ces pathologies extra-respiratoires.
D’après un entretien avec le Pr Bernard Maître, hôpital Henri-Mondor, Créteil.
(1) RK Albert et coll. N Engl J Med 2011;365(8):689-98.
(2) C Vogelmeier et coll. N Engl J Med 2011; 364:1093-1103.
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