Comment améliorer la couverture vaccinale, actuellement insuffisante, des patients suivis pour maladie respiratoire ? C'est ce à quoi tend le guide « pratique » signé par la Société de pneumologie de langue française (SPLF), la Société de pathologies infectieuses de langue française (SPILF) et la Société française de microbiologie (SFM).
Ce document, coordonné par la Dr Élodie Blanchard et élaboré d'après les recommandations françaises existantes (calendrier vaccinal, Haut Conseil de la santé publique), aborde le sujet par pathogènes, par maladies pneumologiques mais aussi sous l'angle de questions plus générales comme la vaccination des patients allergiques.
Concernant la grippe, l'accent est mis sur la recommandation vaccinale pour les professionnels de santé, qui reste trop peu suivie. Par ailleurs, chez l'enfant, il est rappelé que les vaccins actuels quadrivalents inactivés ont l'Autorisation de mise sur le marché (AMM) à partir de l'âge de six mois mais que la réponse immunitaire est de plus faible intensité en primo-vaccination, ce qui nécessite de faire deux injections jusqu’à l’âge de huit ans. La réponse vaccinale antigrippale est également moins importante chez les personnes âgées. À l'heure actuelle, une stratégie de revaccination n'est pas validée, mais de nouveaux vaccins plus efficaces et déjà disponibles à l’étranger le seront bientôt probablement en France.
Contre des pathogènes respiratoires
Pour le pneumocoque, le guide rappelle que les deux vaccins, le Prévenar 13 (13 valences, VPC13) et le Pneumovax (23 valences, VPP23) sont actuellement complémentaires : leur usage séquentiel, VPC13 suivi de VPP23, est communément recommandé. Les indications du schéma séquentiel sont élargies depuis 2017. Le Prévenar 13 est suivi au moins huit semaines plus tard par le VPP23. Pour la revaccination, un délai de cinq ans est à respecter entre deux doses de VPP23 et un rappel n'est pas indiqué pour le Prévenar 13.
Pour la coqueluche, il est rappelé que la vaccination est recommandée chez l’adulte : à l’âge de 25 ans ; autour d’un nourrisson de moins de six mois (stratégie du cocooning, tous les 10 ans) ; et chez les professionnels de santé à 25, 45 et 65 ans.
En pratique, pour la tuberculose, le BCG est actuellement en situation de tension d’approvisionnement. Ce vaccin est distribué uniquement dans les centres de vaccination, les PMI, les centres de lutte contre la tuberculose (CLAT). L’ordre de priorité est donné aux enfants de moins de cinq ans ayant au moins un des critères à risque définis (enfant ou parent originaire d'un pays de forte endémie ; séjour d'au moins un mois dans l’un de ces pays ; cas de tuberculose < 5 ans dans l'entourage ; Guyane ou Mayotte ; situation de précarité jugée à risque par le médecin).
Dès que les approvisionnements le permettront, la vaccination sera étendue aux enfants de moins de cinq ans dont le seul facteur de risque est d'être nés en Île-de-France, puis chez les moins de quinze ans ayant un facteur de risque à la tuberculose.
Des spécificités par pathologie
Le guide donne des recommandations spécifiques par pathologie. Pour la BPCO, l'asthme et la pneumopathie intersticielle diffuse, « les seuls épisodes infectieux susceptibles de décaler la vaccination sont les épisodes septiques sévères, c’est-à-dire, nécessitant une hospitalisation (défaillance d'organe ou hémodynamique). Une consultation chez le médecin ou une hospitalisation pour infection est une opportunité de vaccination à ne pas manquer », est-il souligné.
Pour la BPCO, il est recommandé de mettre à jour les vaccins le plus tôt possible lors de la prise en charge : antipneumococcique (schéma séquentiel), antigrippal annuel ; zona à partir de l’âge de 65 ans et jusqu’à l’âge de 74 ans, en l’absence d’immunosuppression. Pour les professionnels de santé et la stratégie de cocooning, l'importance de la vaccination anti-coqueluche est rappelée à 25, 45 et 65 ans (dTCP).
Pour l'asthme, le vaccin grippal saisonnier est recommandé pour tous les patients en ALD 14 mais aussi ceux susceptibles d’être décompensés par l'affection grippale. La vaccination Prévenar/Pneumovax est recommandée en cas de traitement de fond. Et il n'y a aucune adaptation spécifique à prévoir pour les patients ayant un asthme sévère sous biothérapie. Quant au cancer bronchopulmonaire, il est recommandé de vacciner pour la grippe l’entourage du patient à risque de forme grave et de traiter au plus vite le patient par oseltamivir dès le diagnostic posé ou en cas de contage. La vaccination antigrippale du patient doit être évaluée en fonction de ses comorbidités, notamment en cas d'immunothérapie.
Vaccins et allergies
Concernant les allergies, deux cas de figure seulement contre-indiquent la vaccination : une allergie grave connue à l’un des composants du vaccin ou lors d’une précédente injection du vaccin. « Les réactions allergiques "vraies" aux vaccins sont exceptionnelles », est-il rapporté sachant que la mention allergie grave est en elle-même très restrictive (critères d’anaphylaxie de Sampson).
Les allergies supposées, non avérées ou celles chez des proches de la famille ne sont pas des contre-indications. « Le surdiagnostic d’allergie au vaccin ou surtout la crainte vaccinale chez l’allergique peut être un problème de santé publique mais est avant tout une perte de chance individuelle », lit-on.
Concernant les précautions à prendre chez l’atopique, des cas d’exacerbations d’asthme ou de dermatite atopique ont été décrits après une vaccination, d’où l’importance de ne pas vacciner lors de poussée aiguë d’allergie ou en période d’exposition à risque.
Chez l’allergique à l’œuf, la conduite à tenir dépend des vaccins : pour le ROR, aucune précaution particulière et la fièvre jaune est la seule indication à une prise en charge hospitalière pour réalisation de tests. Pour la grippe, les Anglo-saxons ne contre-indiquent pas le vaccin chez l’allergique IgE dépendant à l’œuf et ne mentionnent aucune précaution particulière, mais les recommandations françaises ne se positionnent pas sur ce point.
Revue des maladies respiratoires, 2020, 12. doi.org/10.1016/j.rmra.2020.08.002
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