Un modèle prédictif fiable de délire en soins intensifs

L’IRRUPTION d’un épisode de délire aigu lors d’une hospitalisation en USI est un souci pour les soignants, du fait de la fréquence particulière du délire chez les patients en état critique, du fait aussi de la morbidité et de l’accroissement de la mortalité qui y sont associés. Les différents facteurs de risque de délire sont bien connus, aux premiers rangs desquels on peut citer une maladie infectieuse, un trouble métabolique, un éthylisme chronique, une maladie psychiatrique.

Il existe différents outils déjà disponibles pour évaluer l’état du patient présentant un délire en USI. Mais pouvoir disposer d’un outil prédictif pratique et rapide à utiliser au lit du malade présente un intérêt certain. Il offre une possibilité d’évaluation qui permet de mettre en place des mesures préventives, de manière à réduire l’incidence, la gravité et la durée du délire.

C’est cette évaluation qu’ont rendue possible l’équipe de M. van den Boogaard aux Pays-Bas, en montrant la valeur d’un modèle comportant 10 facteurs de risque.

Le test a eu lieu dans cinq USI, où ont été inclus 3 056 patients âgés au minimum de 18 ans. Le modèle a été développé chez 1 613 patients consécutifs d’un hôpital, puis a subi une première validation chez 549 autres patients du même hôpital. Il a ensuite été validé auprès de 894 patients dans 4 autres hôpitaux.

PRE-DELIRIC.

Le modèle nommé « PRE-DELIRIC » prédit de manière fiable le développement d’un délire au cours de l’hospitalisation en USI, sur la base de dix critères facile à recueillir au cours des 24 heures qui suivent l’admission : l’âge, le score APACHE-II (Acute Physiology And Chronic HEalth score), le groupe d’admission, l’existence d’un coma, une acidose métabolique, l’usage de sédatifs et de morphine, l’urémie et l’urgence de l’admission. Il est important de noter que l’abus d’alcool et la démence ne font pas partie des critères inclus dans le modèle, étant donné le risque particulièrement élevé chez ce type de patients, quels que soient les autres facteurs de risque. À chaque critère est associé un facteur (0,04 pour l’âge, 0,06 pour le score APACHE II, etc.*).

On a demandé à des médecins et des infirmières leur prédiction d’un délire pour 124 patients dans les vingt-quatre heures suivant l’admission. Le résultat du modèle a été comparé à ces prédictions. Le modèle a une haute valeur prédictive. L’aire sous la courbe du modèle PRE-DELIRIC, au cours du premier test comme aux validations ultérieures (entre 0,84 et 0,89) est largement supérieure à l’aire sous la courbe correspondant aux estimations par les soignants (0,59).

Pouvoir prédire l’irruption d’une confusion aiguë, d’un délire chez les patients en USI, ce modèle va faciliter la mise en place de mesures non médicamenteuses chez les patients à haut risque, telles que l’amélioration de l’orientation, la stimulation cognitive, une mobilisation précoce, faire écouter de la musique.

Des interventions qui ont pour dessein d’améliorer la cognition et peuvent avoir un effet systémique, à un moment où les interventions médicamenteuses (halopéridol par exemple) sont difficiles à mettre en place chez des patients en état critique.

« Des études ont montré la validité des mesures préventives non médicamenteuses pour réduire l’incidence et la durée des épisodes de délire chez les patients âgés en USI, qui ont un risque intermédiaire à élevé de développer un tel état. » Il a par ailleurs été montré, par exemple, que l’usage de l’halopéridol chez des patients ayant eu une chirurgie de la hanche et à haut risque de délire, réduit la sévérité du délire et le nombre des journées d’hospitalisation en USI.

BMJ en ligne.

* Une version automatique du modèle PRE-DELIRIC peut être trouvée à l’adresse :

www.umcn.nl/Research/Departments/intensive%20care/Pages/vandenBoogaard…