Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde (PR) doit être évoqué devant certains signes cliniques (gonflement articulaire, raideur matinale de plus de 30 minutes, douleur à la pression transverse des mains ou des avants-pieds) et confirmé le plus tôt possible par l'examen clinique du rhumatologue, les bilans biologiques et l'imagerie.
Une urgence thérapeutique
« L'importance de l'examen clinique dans le diagnostic est mis en avant ainsi que la notion de délai optimal, idéalement six semaines, entre le début des symptômes et le diagnostic de PR. En effet, on sait qu'il existe une fenêtre d'opportunité pour mettre en route un traitement de fond. La PR débutante doit être considérée comme une urgence diagnostique et thérapeutique », déclare le Dr Claire Daien.
L'objectif du traitement est d'atteindre et de maintenir la rémission clinique ou au minimum la faible activité. « Les données de la littérature (études TASER, ARTIC et RABIODAM) confirment que l'obtention de la rémission clinique est au moins aussi pertinente que la rémission échographique », souligne le Dr Claire Daien.
Le suivi de la maladie par le rhumatologue doit être fréquent (1 à 3 mois) jusqu'à l'obtention d'une rémission prolongée, c'est à dire confirmée à 3-6 mois. Il pourra ensuite être espacé tous les 6 mois. En plus du suivi clinique utilisant des critères composites articulaires d'activité, l'évaluation du retentissement fonctionnel par le HAQ est recommandée de façon annuelle.
« Les radiographies ont une place essentielle au début de la maladie, en cas d'activité clinique résiduelle au cours du suivi et lors des changements thérapeutiques. Mais on peut les espacer chez les patients en rémission clinique sous traitement ciblé », explique le Dr Claire Daien.
En première ligne, méthotrexate 15 à 30 mg/semaine
La posologie d'initiation du méthotrexate (MTX) doit être d'au moins 10 mg/semaine, l'objectif étant d'atteindre une posologie optimale comprise entre 15 et 30 mg/semaine en 4 à 8 semaines. En cas de contre-indication, on pourra utiliser le léflunomide ou la sulfasalazine. L'association du MTX avec un traitement de fond conventionnel ne semble pas supérieure à celle du MTX avec corticoïdes dans la PR débutante.
« Par rapport à 2014, il a été précisé que les corticoïdes peuvent être proposés lors de l'instauration d'un traitement de fond synthétique conventionnel, sur une période maximale de 6 mois. Ils ont une efficacité à la fois clinique et structurale. Un bolus par voie intramusculaire ou intraveineuse permet un sevrage plus rapide des corticoïdes », précise le Dr Claire Daien.
En deuxième ligne, thérapies ciblées biologiques ou synthétiques
Le traitement de seconde ligne sera choisi en fonction des facteurs de mauvais pronostic : présence d'érosions précoces, de facteur rhumatoïde et d'ACPA, persistance d'une activité de la maladie modérée à forte malgré un traitement conventionnel (csDMARD) et échec à deux traitements csDMARDs.
En présence de ces facteurs, un traitement ciblé peut être proposé. Les recommandations de la SFR mettent sur le même plan toutes les thérapeutiques ciblées : biologiques (anti-TNF, anti-IL6, abatacept) ou synthétiques comme les inhibiteurs de JAK (tofacitinib, baracitinib), en réservant le rituximab à des situations particulières. « Certes, on a moins de recul avec les inhibiteurs de JAK, mais les données de tolérance sont rassurantes et les résultats d'efficacité similaires aux biologiques, voire supérieurs dans l'étude RA-Beam avec le baracitinib ». Toutes les thérapies ciblées doivent être utilisées en association au MTX. En cas d'impossibilité d'utiliser un csDMARD en association, il faut éviter d'initier un anticorps anti-TNF monoclonal en monothérapie et préférer un anti-IL6 ou un anti-JAK. En cas d'échec à une première thérapie ciblée, une autre est indiquée. S'il s'agit d'un échec primaire, on privilégiera un autre mode d'action.
En l'absence de facteurs de mauvais pronostic, une rotation pour un autre csDMARD ou une association peuvent être proposées.
« En cas de rémission persistante, il faut tout d'abord obtenir le sevrage en corticoïdes, puis envisager la décroissance de la thérapie ciblée jusqu'à l'arrêt et ensuite la réduction progressive du csDMARD », fait remarquer le Dr Claire Daien.
Enfin, les recommandations insistent sur une prise en charge globale du patient avec le dépistage des comorbidités et de leurs facteurs de risque. Cette prise en charge doit aussi être associée à des conseils d'hygiène de vie (activité physique, arrêt du tabac, alimentation équilibrée sans régime restrictif qui pourrait être dangereux) et à la mise à jour des vaccinations.
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