LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE de rhumatologie a publié en 2007 (et actualisé en 2010), via le Club rhumatismes et inflammation (CRI), des recommandations pour l’utilisation des agents anti-TNFα chez les personnes souffrant de polyarthrite rhumatoïde. Leur objectif est d’informer les professionnels de santé, les patients et usagers du système de santé sur l’état de l’art et les données acquises de la science afin d’améliorer la prise en charge et la qualité des soins.
La HAS précise que ces recommandations sont « des propositions développées selon une méthode explicite pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données. » Cette méthode est décrite dans le guide « Les recommandations pour la pratique clinique – Base méthodologique pour leur réalisation en France ». Elle comporte une analyse explicite de la littérature et la prise en compte de l’avis des professionnels concernés par le thème, au sein d’un groupe de travail multidisciplinaire. Les recommandations sont ensuite affectées d’un grade. Le grade A est celui d’une affirmation basée sur un fort niveau de preuve. Une recommandation de grade B est fondée sur des études de niveau de preuve intermédiaire, le grade C étant celui des études de moindre niveau de preuve. En l’absence de publications fiables, les recommandations proposées reposent sur un accord professionnel au sein du groupe de travail et du groupe de lecture.
Une analyse explicite de la littérature.
L’étape d’analyse de la littérature concernant l’utilisation des agents anti-TNFα a été finalisée. Elle va donc être soumise à des professionnels du groupe de travail. Celui-ci a été constitué de manière multidisciplinaire et, outre plusieurs rhumatologues, comporte ainsi, par exemple, un pédiatre, un gynécologue, des infectiologues, ainsi que des omnipraticiens. La constitution de ce groupe d’experts apparaît toutefois longue, en raison des contraintes actuelles relatives aux conflits d’intérêt (lire encadré).
Quelques pistes de réflexion.
L’une des pistes de réflexion du groupe de travail concerne l’attitude à recommander en cas de souhait de grossesse au cours d’un traitement par agents bloquants du TNF. Est-il préférable d’attendre la conception ? Faut-il interrompre le traitement plus tôt ? Le risque de syndrome polymalformatif (VACTERL, pour Vertebral defects, Anal atresia, Cardiac abnormalities, Tracheosophageal fistula, Esophageal atresia, Renal abnormalities, Limb abnormalities) a été décrit chez des femmes exposées aux anti-TNF pendant leur grossesse. Ce syndrome est rare mais sa fréquence pourrait augmenter chez ces femmes, le rôle des anti-TNF dans ces malformations n’ayant toutefois pas été établi, les données étant à ce jour rassurantes.
Une autre réflexion concerne les données sur un potentiel excès de risque néoplasique, notamment de lymphomes. Faut-il mettre en œuvre un traitement par anti-TNFα immédiatement après la guérison d’un cancer, ou faut-il attendre 5 ans ?
La question du risque infectieux sous anti-TNF ou sous méthotrexate pose également le problème de l’éventuelle mise à jour des vaccins avant mise en œuvre du traitement.
Au total, la réactualisation du guide sur l’utilisation des anti-TNF a été entreprise sous l’angle d’un travail multidisciplinaire qui est soutenu par plusieurs sociétés savantes. Il permet d’obtenir des recommandations consensuelles sur l’utilisation des anti-TNF dans différentes situations cliniques. Une homogénéisation de l’attitude pratique des cliniciens prescrivant des anti-TNF était en effet nécessaire. La demande de labellisation est en cours d’évaluation par la HAS.
D’après un entretien avec le Dr Vincent Goeb*, service de rhumatologie, CHU, Rouen ; et le poster 6718. « Recommandations de bonne pratique CRI/HAS de prise en charge des patients traités par anti-TNF. » V. Goeb et coll.
*Pas de conflit d’intérêt en rapport avec ce travail.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024