Diagnostiquer et traiter tôt

PRATIQUEMENT aussi fréquentes que la polyarthrite rhumatoïde, les spondylarthropathies regroupent plusieurs entités (spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique, rhumatisme axial des entérocolopathies, spondylarthropathies juvéniles, syndrome SAPHO…) qui ont en commun des facteurs génétiques, une cible particulière constituée par l’enthèse et des caractéristiques cliniques et d’imagerie.

La spondylarthrite ankylosante est un rhumatisme inflammatoire chronique caractérisée par une atteinte pelvi-rachidienne, souvent associée à une polyenthésopathie périphérique (49 % des cas), une atteinte articulaire périphérique (20 % des cas), une tendance à évoluer tardivement vers l’ankylose articulaire et un terrain génétique particulier (forte association à l’antigène HLA-B27, antécédent familial fréquent de spondylarthropathie).

Des manifestations extra-articulaires : douleurs thoraciques (45 %), uvéites (9 %), psoriasis (17 %), maladies inflammatoires chroniques intestinales (3 %), dactylites (12 %) peuvent s’associer à toutes les formes de la maladie.

Le problème majeur, en pratique, est celui du diagnostic de la forme axiale débutante en raison du caractère insidieux des symptômes et de l’absence de signes radiologiques au cours des premières années d’évolution. « Il faut en moyenne 5 à 10 ans pour que des signes visibles de spondylarthrite soient détectables sur une radiographie classique des sacro-iliaques » précise le Pr Maxime Dougados (Hôpital Cochin, Paris).

Pour améliorer le diagnostic des formes précoces préradiologiques des spondylarthrites axiales, de nouveaux critères : les critères ASAS (Assessment of SpondylArthritis international Society), intégrant les données de l’IRM, ont été proposés récemment, chez des adultes jeunes (< 45 ans) présentant une lombalgie inflammatoire depuis plus de trois mois (1).

L’IRM se révèle l’examen clé à tous les stades de la maladie. Elle permet, en utilisant des séquences spécifiques, de faire tôt un diagnostic de sacro-iliite en détectant l’inflammation précocement (présence d’un œdème sous-chondral, de tissu inflammatoire) et de suivre l’évolution de la maladie sous traitement (études cliniques).

En pratique quotidienne, ces nouveaux critères ASAS permettent d’identification des patients atteints de spondylarthrite axiale débutante et la mise en route d’une prise en charge précoce et adaptée associant, selon les dernières recommandations (ASAS/EULAR), un traitement non médicamenteux (rééducation, exercices physiques quotidiens) et médicamenteux destiné à lutter contre l’inflammation et la douleur.

« Les AINS restent la base du traitement. Cependant, tous les patients ne répondent pas ou insuffisamment aux AINS », a souligné le Pr Désirée van der Heijde (Université de Nimègue, Pays-Bas).

Les anti-TNF alpha sont caractérisés une grande rapidité d’action, et surtout par une efficacité très significative sur les manifestations axiales et enthésiopathiques. Comme le montrent les résultats de l’étude ATLAS (2), l’adalimumab (Humira), administré avant l’apparition de signes radiologiques permet d’obtenir 48,9 % de réponse ASAS 40 à la 12e semaine, 39,4 % à la 24e semaine et une réduction de 47 % de l’inflammation à l’IRM à la 12e et la 24e semaine (p < 0,001) .

Le Pr Philip Mease (Université de Washington, Seattle, États-Unis) confirme par ailleurs l’intérêt des anti-TNF-α dans les atteintes périphériques et souligne l’efficacité à 2 ans de l’adalimumab sur les symptômes articulaires (cliniques et radiologiques) et les manifestations cutanées du rhumatisme psoriasique (Étude ADEPT,3-4).

D’après un symposium organisé par les Laboratoires Abbott, présidé par les Prs Maxime Dougados (France) et Désirée van der Heijde (Pays-Bas).

(1) Rudwaleit M. et al Ann Rheum Dis 2009 ; 68 : 770-83.

(2) Hermann G.K. (Eular 2008).

(3) Mease P.J. et al Arthritis & Rheum 2005 ;52 : 3279-89.

(4) Mease P.J et al Ann Rheum Dis 2009 ;66 : 702-9.