DANS LA PRISE en charge du rhumatisme psoriasique, les traitements conventionnels font appel aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, largement utilisés et le plus souvent efficaces. En cas de mauvais contrôle, une corticothérapie générale à faible dose peut être proposée.
Parmi les traitements d’action lente, la salazopyrine, qui n’a pas d’autorisation de mise sur le marché dans cette indication, a fait l’objet d’études contrôlées positives sur les manifestations articulaires périphériques, avec parfois un effet favorable sur la dermatose à la posologie de 3 g/j. Le méthotrexate est efficace sur la dermatose et les manifestations articulaires périphériques à des posologies d’au moins 15 mg/sem, l’effet articulaire étant moins net à plus faible dose.
Dans une étude, l’efficacité articulaire de la ciclosporine est apparue identique à celle méthotrexate, avec une toxicité plus importante. Le léflunomide a fait la preuve de son efficacité dans une étude contrôlée contre placebo.
L’emploi des biothérapies est légitime.
Les progrès immuno-pathologiques légitiment l’utilisation des biothérapies. Le TNF alpha joue un rôle central dans la physiopathologie du psoriasis et du rhumatisme psoriasique. Les anti-TNF disponibles, que ce soient les anticorps monoclonaux, infliximab et adalimumab, ou le récepteur soluble p75, étanercept, ont fait la preuve de leur efficacité dans le cadre d’études contrôlées. Ils sont indiqués en cas de rhumatisme psoriasique actif non contrôlé par le traitement conventionnel.
Leur efficacité est manifeste dans tous les domaines de la maladie (1). Leur utilisation est actuellement entrée dans la pratique courante (2). Elle répond aux mêmes précautions et recommandations que les autres indications de ces molécules. En l’absence de réponse ou en cas d’échappement, une rotation (« switch ») des molécules est possible, comme dans la polyarthrite rhumatoïde.
Des perspectives thérapeutiques encourageantes.
Les perspectives thérapeutiques sont issues des progrès dans la connaissance physiopathologique du psoriasis et du rhumatisme psoriasique.
L’alefacept est une protéine de fusion du domaine extracellulaire de la molécule d’adhésion LFA-3 avec la portion Fc de l’immunoglobuline G1. Cette biothérapie est indiquée dans le traitement du psoriasis cutané chronique en plaques. Cet agent inhibe l’activation des cellules T en bloquant la costimulation CD2-LFA-3 et facilite l’apoptose des cellules T mémoires. Une étude contrôlée randomisée contre placebo, conduite auprès de 185 patients ayant un rhumatisme psoriasique actif malgré un traitement par méthotrexate, a mis en évidence, à la semaine 24, un pourcentage de répondeurs ACR 20 de 54 % dans le groupe alefacept et 23 % dans le groupe placebo (p < 0,001), avec également une amélioration cutanée. Le profil de tolérance est apparu correct.
L’efalizumab est un anticorps monoclonal anti-CD11a humanisé, qui était indiqué dans le traitement du psoriasis en plaque modéré à sévère. L’AMM de cet anticorps, qui empêche les cellules T mémoires de coloniser la peau, siège d’inflammation, a été suspendue a été suspendue à la suite de la recommandation de l’Agence Européenne du Médicament en raison du risque de leucoencéphalopathie multifocale progressive.
L’abatacept bloque la costimulation des cellules T et peut de ce fait interférer avec la physiopathologie du psoriasis et du rhumatisme psoriasique. Ce produit a obtenu l’AMM dans la polyarthrite rhumatoïde et son utilisation dans le rhumatisme psoriasique, qui paraît légitime, et est en cours d’évaluation. Ses premiers résultats, positifs, ont été présentés au congrès de l’ACR en novembre 2009.
L’interleukine 23, enfin, une cytokine proinflammatoire effectrice de la polarisation des cellules T naïves en Th17, est impliquée dans le psoriasis. Une relation entre psoriasis, rhumatisme psoriasique et certains variants nucléotidiques du récepteur de l’IL-23a été récemment montrée. Le ciblage thérapeutique de cette cytokine apparaît donc cohérent. Un anticorps monoclonal recombinant humain, dirigé contre la sous-unité p40 commune à l’IL-12 et l’IL-23 (CNTO 1275), est apparu plus efficace que le placebo dans le psoriasis. Ce même anticorps a été évalué dans le rhumatisme psoriasique dans le cadre d’une étude randomisée à double insu contre placebo. A 12 semaines, le nombre de répondeurs ACR 20, 50 et 70 est apparu plus élevé dans le groupe anti-IL-23 que dans le groupe placebo. Ce résultat s’est accompagné d’une rémanence de l’effet articulaire à la semaine 36 pour trois patients sur quatre et d’une amélioration du psoriasis cutané. Le traitement semble bien toléré.
D’après un entretien avec le Pr Daniel Wendling, service de rhumatologie, CHU et EA 3186 « Agents Pathogènes et Inflammation », université de Franche-Comté, Besançon.
(1) Claudepierre P, Wendling D, Cohen JD. Presse Med 2006;35:647-55.
(2) Pham T, Fautrel B, Dernis E. Joint Bone Spine 2007;74:638-46.
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