Un avis positif du Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS) préconisait en 2006 la mise en place de centres de références des infections ostéo-articulaires (CRIOA) avec des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) proposant une prise en charge multidisciplinaire ; ce qui a amené en 2008 la création de huit CRIOA, deux centres associés étant rattachés à chaque centre de référence. Ils sont financés par une mission d'intérêt général (MIG), chaque prise en charge d’un cas complexe au sein d’un CRIOA donnant lieu à une majoration du GHM.
Des infections encore trop souvent complexes
Le caractère complexe des infections ostéo-articulaires répond à des critères stricts liés au terrain, au type de germe en cause, à des gestes chirurgicaux majeurs d’excision ou de reconstruction, aux échecs des prises en charge antérieures. Leur prise en charge se complique du fait de l’antinomie du traitement infectieux (résection de maximum de tissus osseux infecté) et du traitement chirurgical (conservation de la fonction mécanique de l’os ou de l’articulation) nécessitant de ce fait aux différentes équipes de se rencontrer et de travailler ensemble.
Les RCP comprennent au moins un infectiologue, un chirurgien orthopédiste et un microbiologiste, et souvent aussi un radiologue, un hygiéniste, un rhumatologue, un rééducateur… etc. « A l’image de ce qui se fait pour le cancer, tous les dossiers d’infections osteo-articulaires sont vus au cours de ces RCP, qui déterminent leur caractère complexe ou non. Les patients sont soit adressés secondairement après une infection vue aux urgences, soit par le médecin traitant, généraliste ou spécialiste, ou via la consultation multidisciplinaire d’infectiologie/chirurgie après un long parcours de soins, dans le but d’optimiser la prise en charge. On voit encore la moitié des infections au stade complexe », déplore le Dr Le Moal. Pour les éviter, il est indispensable d’assurer une bonne prise en charge dès le début de l’infection, en évitant le nomadisme médical et l’errance diagnostique avec des traitements au coup par coup qui ne sont jamais optimaux. Idéalement, ces centres de référence devraient être amenés à voir de moins en moins de cas complexes.
Peser sur la prévention pour éviter la complexification de ces infections
La création de ces CRIOA a permis aux différentes équipes de se rencontrer pour travailler réellement ensemble, ce que devrait renforcer la relabellisation des centres. Ils ont aussi permis de créer une base de données, de mener des analyses statistiques et divers travaux de recherche, en particulier sur l’amélioration et la standardisation des procédures de prise en charge, et d’élaborer des recommandations de bonne pratique clinique comme celle de la Haute Autorité de santé sur les infections aigues après pose de prothèse de hanche ou de genou de mars 2014.
Ils commencent à être connus dans les hôpitaux qui n’ont pas de centres de référence et qui demandent de plus en plus un avis en amont. Revers de la médaille, si tous les dossiers doivent passer par les CRIOA, la démarche est très gourmande en temps, en moyens humains et technologiques, et en particulier elle augmente l’activité chirurgicale dans les centres de référence, et on peut regretter qu’elle ne soit pas vraiment valorisée par le GHM. Globalement tout le territoire national est couvert mais toutes les structures ne sont pas encore bien organisées, mais la labellisation en cours devrait faire évoluer certains centres. Le risque si on arrivait à pratiquement éliminer les infections complexes serait de voir diminuer voire stopper leur financement.
D’après un entretien avec le Dr Gwenaël Le Moal, service d’Infectiologie, CHU de Poitiers
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