La première classification des myopathies inflammatoires date de 1975 : elle reposait sur des critères cliniques (faiblesse musculaire proximale, atteinte cutanée ou pas), biologique (augmentation des CPK) et histologique (présence d’un infiltrat inflammatoire dans le muscle). On parlait alors de polymyosite en l’absence d’atteinte cutanée et de dermatomyosite en cas d’atteinte cutanée caractéristique. Puis, en 1995, les myosites à inclusions - ainsi qualifiées en raison de la présence dans les fibres musculaires d’agrégats de protéines amyloïdes appelés inclusions - ont été décrites. Elles se caractérisent par une atteinte asymétrique, proximale, mais aussi distale et une totale résistance aux immunosuppresseurs. En 2004, une nouvelle entité est décrite : les myopathies nécrosantes auto-immunes. On les distingue des myosites car en histologie, il n’est pas retrouvé d’inflammation. Pour autant, il s’agit bien de myopathies inflammatoires répondant aux traitements immunosuppresseurs.
Classement actuel
Aujourd’hui, on se base donc sur la clinique (déficit proximal ou distal, présence de lésions cutanées ou pas), l’élévation des CPK, l’inflammation ou la nécrose à l’histologie. Par ailleurs, de nouveaux marqueurs plus ou moins spécifiques ont été identifiés : il s’agit d’une quinzaine d’auto-anticorps qui peuvent être maintenant dosés en routine. Les groupes de patients présentant l’un ou l’autre de ces auto-anticorps sont phénotypiquement homogènes et ont des syndromes de chevauchement qui, outre l’aspect de myosite, associent souvent des atteintes extramusculaires telles que les pneumonies interstitielles diffuses. Pour toutes ces raisons, la place des polymyosites dans la classification n’est plus très claire et la question se pose de les reclasser en syndrome de chevauchement ou, pour certaines, en myosites à inclusions. « Enfin, quand on se fonde, non plus sur les anciennes classifications clinicopathologiques mais sur la présence d’auto-anticorps, on s’aperçoit qu’il existe des groupes homogènes de patients. Dans le groupe des personnes atteintes d’un syndrome de chevauchement, par exemple, on peut définir un sous-groupe de patients atteints d’un syndrome des anti-synthétases qui semble bien être une maladie à part entière et se définit par une myosite, des arthralgies ou des arthrites, un syndrome de Raynaud, des lésions cutanés spécifiques (mains de mécaniciens ou lésions hyperkératosiques fissuraires des doigts) et des pneumonies interstitielles diffuses. Ce groupe est associé à une famille d’auto-anticorps qui ont tous les mêmes cibles : la synthétase qui branche un amino-acide à son ARN de transfert (auto-anticorps anti-JO1 ou anti-PL1, mais aussi anti-PL7, anti-PL12, anti-OJ ou anti-EJ, etc. qui peuvent tous être détectés en routine). On trouve encore dans ce groupe, d’autres auto-anticorps qui croisent avec les sclérodermies ou des syndromes sclérodermiformes (anti-KU, anti-PM Scl) », précise le Pr Benveniste (hôpital la Pitié-Salpêtrière, Paris).
Des évolutions différentes selon les sous-groupes
Dans le groupe des dermatomyosites, on trouve un sous-groupe avec des anticorps anti-M2 (rarement associés à des cancers) et une bonne corticosensibilité et un sous-groupe avec des anticorps anti-Tif-1 gamma qui a un fort risque de survenue de cancer chez l’adulte (sein, tube digestif, poumon, etc.). Les dermatomyosites associées aux anticorps anti-MDA5 se traduisent par des formes très sévères, surtout sur le plan pulmonaire, avec des pneumonies interstitielles diffuses responsables de syndromes de détresse respiratoire aiguë. Au niveau cutané, ces patients présentent également des atteintes à type d’ulcérations à l’emporte pièce, de nécroses digitales et/ou d’acrosyndrome. Il existe enfin un autre sous groupe associé aux anticorps anti-NXP2 sources de dermatomyosites avec des calcifications sous-cutanées très fréquentes, avec aussi parfois des cancers chez l’adulte.
Dans le groupe des myopathies nécrosantes auto-immunes, deux auto-anticorps sont en cause : anti-SRP et anti-HMGCoR (décrits initialement chez des patients traités par statines). Dans les myosites à inclusions (qui concernent presque exclusivement les Caucasiens, avec une prédominance masculine), un nouvel auto-anticorps, un anti-cN1A, vient d’être décrit chez un tiers des patients.
« Avec ces auto-anticorps, nous disposons de sous-groupes au pronostic très différent. Leur recherche qui peut se faire dans les CHU à partir d’un seul sérum, nous aide à mieux classer nos patients, à avoir une meilleure idée de l’évolution de leur maladie, à mieux évaluer aussi leur risque accru de cancer, de résistance aux traitements, de détresse respiratoire, etc. Cela nous permet enfin d’alimenter nos banques de données pour recueillir toujours plus d’informations utiles sur ces maladies rares », conclut le Pr Benveniste.
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