Une révolution galénique qui interroge les généralistes

LES BIPHOSPHONATES, analogues synthétiques du pyrophosphate inorganique, inhibent la resorption osseuse. Ils sont très différents de par leurs propriétés pharmacologiques, leur affinité osseuse et leur puissance : ainsi l’acide zolédronique (Aclasta) a une haute affinité pour l’os déminéralisé après administrtion intraveineuse, ce mode d’administration permettant de contourner la biodisponibilité orale très faible des biphosphonates. Si l’on ajoute la puissance et la longue durée d’action du produit, on comprend qu’Aclasta puisse être administré en perfusion annuelle, le principe actif étant progressivement libéré par l’os, avant d’être administré par voie urinaire.

Une perfusion, d’une durée de 15 minutes, qui peut être effectuée au domicile du patient par une infirmière. Elle peut être réalisée indépendamment des repas, en ayant vérifié que la clairance de la créatinine est normale (›40 ml/mn) et après avoir traité préalablement d’éventuels troubles phosphocalciques (le Dr Fechtenbaum insistant sur la grande fréquence de l’hypovitaminose D chez la femme de plus de 50 ans). Les seules précautions à prendre sont une hydratation suffisante (1 à 2 verres d’eau avant et après la perfusion) et la prise de paracétamol pour combattre une fièvre et/ou un syndrome pseudo-grippal, fréquents surtout lors de la première perfusion.

Une efficacité antifracturaire prouvée.

« Même si l’on ne peut comparer ls produits proposés dans l’ostéoporose - chacun a fait ses preuves contre placebo - le zolédronate affiche des résultats impressionnants, poursuit le Dr Fechtenbaum : dans l’étude Horizon, trois ans de traitement réduit de 70 % l’incidence des nouvelles FV morphométriques, de 41 % le risque cumulé de fracture de l’extrémité supérieure du fémur et de 25 % le risque cumulé de fracture non vertébrale. Des résultats qui placent la barre très haut pour les produits qui vont arriver sur le marché ». Les généralistes présents posent surtout des questions sur la tolérance, car visiblement la rémanence du produit inquiète un peu, en particulier en raison des ostéonécroses de la mâchoire qui ont été largement médiatisés.

A ce sujet, le Dr Fechtenbaum est plus que rassurant : « les cas observés avec les biphosphnates l’ont été essentiellement chez des patients cancéreux recevant de fortes doses et dont l’hygiène buccale était mauvaise. De tels cas sont exceptionnels chez les patients ostéoporotiques ». Par ailleurs, le Dr Fechtenbaum précise que l’acide zolédronique n’est pas particulièrement en cause et que la perfusion annuelle n’introduit pas une différence notable ; dans la mesure où la rémanence de tous les biphosphanates, est longue, la possibilité théorique d’arrêter le traitement avant un acte dentaire ne change rien. Enfin les essais cliniques et la pharmacovigilance n’apportent pas d’éléments inquiétants sur le produit. De plus, des biopsies osseuses effectuées 9 à 12 mois après la 3e perfusion d’acide zolédronique ne met pas en évidence d’altération du remodelage osseux ou de trouble de la minéralisation.

Globalement la tolérance du produit s’est avérée très bonne dans les essais cliniques avec un pourcentage équivalent dans le groupe traité et dans le groupe témoin d’évènements indésirables sévères et de sorties d’études dues à un évènement indésirable.

La seule curiosité est venue de l’observation sous l’acide zolédronique de fibrillation auriculaire phénomène qui n’a pas été trouvé dans la pharmacovigilance et dont le lien n’a pas du tout été démontré avec le traitement.

Des données rassurantes même si l’on constate que pour certains médecins généralistes c’est le concept même de traitement annuel qui interroge. Une interrogation que ne semble pas partager les patientes : une étude a montré que 79 % d’entre elles préfèrent la perfusion annuelle à des prises orales hebdomadaires.

Partant de là le Dr Fechtenbaum pense qu’il faudra du temps pour que cette innovation galénique passe pleinement dans les mœurs des médecins généralistes, les rhumatologues ayant déjà l’habitude d’utiliser les biphosphonates par voie parentérale depuis plusieurs années. Une raison supplémentaire de favoriser le dialogue entre généralistes et rhumatologues.

(1) Réunion organisée avec le soutien institutionnel du laboratoire Novartis