Les vascularites associées aux ANCA (anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles) sont caractérisées par une atteinte inflammatoire prédominante des petits vaisseaux. Elles se compliquent fréquemment d’une atteinte rénale sévère qui fait la gravité de leur pronostic.
Malgré des progrès substantiels dans le traitement, qui ont permis une diminution de la morbidité et de la mortalité liées à la maladie, les glucocorticoïdes sont restés un acteur central des protocoles récents et ils contribuent lourdement à la toxicité de ces traitements.
Ces dernières années, les efforts de recherche se sont donc focalisés sur une volonté de réduire les doses de glucocorticoïdes et leurs effets toxiques, en évaluant l'effet d'épargne cortisonique d'autres traitements. Par ailleurs, les progrès des connaissances physiopathologiques ont permis d’identifier la voie alternative du complément comme un mécanisme clé de la vascularite associée aux ANCA.
C’est dans ce contexte qu’a été évalué l’avacopan, petite molécule inhibitrice du récepteur de la fraction C5a du complément (CD88).
Davantage de rémissions à 52 semaines
L’étude ADVOCATE est un essai contrôlé randomisé qui a évalué chez 331 patients l’effet de l'avacopan, par voie orale à une dose de 30 mg deux fois par jour, ou de la prednisone par voie orale selon un schéma décroissant (1). Les patients recevaient par ailleurs soit du cyclophosphamide (suivi d'azathioprine), soit du rituximab. Le critère principal d'évaluation était la rémission, définie comme un score d'activité de la vascularite de Birmingham (BVAS) de 0 à la semaine 26 et l’absence de recours aux glucocorticoïdes au cours des 4 semaines précédentes.
Une rémission à la semaine 26 a été observée chez 72,3 % des patients recevant de l'avacopan et chez 70,1 % des patients recevant de la prednisone (P < 0,001 pour la non-infériorité ; P = 0,24 pour la supériorité). Une rémission prolongée à la semaine 52 a été observée chez 65,7 % des patients recevant de l'avacopan et chez 54,9 % des patients recevant de la prednisone (P < 0,001 pour la non-infériorité ; P = 0,007 pour la supériorité). Des événements indésirables graves (à l'exclusion de l'aggravation de la vascularite) sont survenus chez 37,3 % des patients recevant de l'avacopan et chez 39 % de ceux recevant de la prednisone.
Une amélioration de la fonction rénale
De plus, chez les patients ayant une atteinte rénale à l’inclusion, l’amélioration de la fonction rénale était plus importante dans le groupe avacopan par rapport au groupe sous corticoïdes : amélioration du débit de filtration glomérulaire (DFG) de +7,3 vs + 4,1 ml/mn/1,73 m². Le résultat obtenu dans le groupe avacopan était meilleur chez les patients avec une insuffisance rénale sévère (DFG initial < 30 m/mn) : +13,7 vs 8,2 ml/mn. L’albuminurie se corrigeait plus rapidement et les scores de qualité de vie étaient meilleurs chez les patients sous avacopan.
La dose équivalente totale moyenne de prednisone était de 1 349 mg (soit 4 mg/jour) dans le groupe avacopan et de 3 655 mg (soit 12 mg/jour) dans le groupe prednisone. L'utilisation des glucocorticoïdes était beaucoup moins importante dans le groupe avacopan durant les 26 premières semaines, de même que le Glucocorticoid Toxicity Index, qui indiquait une moindre sévérité des effets secondaires dans le groupe avacopan.
D’après ces résultats, l’avacopan était donc non inférieur (mais pas supérieur) à la prednisone pour induire une rémission de la vascularite à 26 semaines et supérieur à la prednisone à 52 semaines, chez les patients ayant reçu du rituximab ou du cyclophosphamide. Des essais plus longs sont nécessaires pour déterminer la durabilité et l'innocuité de l'avacopan chez les patients atteints de vascularite associée aux ANCA. Néanmoins, ce nouveau médicament simple d’utilisation et bien toléré, avec un an de recul, semble prometteur dans la quête d’une épargne cortisonique dans ces vascularites à ANCA, dont le pronostic rénal est souvent très sévère (2).
Hôpital Lariboisière (Paris)
(1) Jayne DRW et al. Avacopan for the treatment of ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2021;384:599-609
(2) Warrington KJ. Avacopan - time to replace glucocorticoids? N Engl J Med 2021;384:664-5
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