ZOOM SUR 2010

EOS : une nouvelle imagerie de l’os, en 3D

EOS permet de réaliser en 20 secondes des radiographies numériques du corps entier, debout, avec une importante réduction des rayons X et d’obtenir des clichés en 3 D en quelques minutes et sans irradiations supplémentaires. Principales indications : bilans répétés de pathologies rachidiennes, du bassin et des membres inférieurs, notamment chez les enfants atteints de scoliose, en pré- et postopératoires, et en contrôle des corsets orthopédiques. Chez l’adulte, cette technique est appréciable pour le suivi de pathologies chroniques (scoliose dégénérative). En France, neuf sites bénéficient d’EOS.

Gonarthrose : l’efficacité de Sinovial

Une étude (Pavelka et al.) dans la gonarthrose confirme l’efficacité de Sinovial (acide hyaluronique, Genévrier) sur la douleur et la mobilité. Dans cette étude de non-infériorité de Sinovial versus hylane G-F20, le groupe Sinovial présente une réduction du score WOMAC de - 30,5 points sur l’échelle de la douleur dès le 1er mois, avec un bénéfice durable, soit une amélioration de 33,5 points à 6 mois. Le gain de mobilité est de 29 % dès le 1er mois prolongé jusqu’à 6 mois minimum. L’amélioration de l’état du patient évaluée par le praticien a été jugée « bonne » à « très bonne » pour 80 % des patients à 6 mois. Quant aux patients, plus de 80 % s’estiment « satisfaits » à « très satisfaits ». Efficacité comparable à celle d’hylane G-F20.

Gonarthrose : niveau de preuve 1A pour le sulfate de glucosamine

L’arthrose ne doit plus être considérée comme un facteur normal du vieillissement. Le sulfate de glucosamine (1 500 mg une fois par jour) a montré un effet symptomatique (diminution de douleur, raideur et impotence fonctionnelle) et un effet structural (réduction du pincement articulaire et du délai de recours à l’arthroplastie totale du genou). Des études ont montré l’efficacité de Dolenio (sulfate de glucosamine) et sa bonne tolérance. Le sulfate de glucosamine a obtenu dans les recommandations européennes (EULAR) et internationales (OARSI), le niveau de preuves le plus élevé (1A) dans le traitement de fond de la gonarthrose.

PR : la quête de la rémission

En 2007, l’EULAR a publié des recommandations préconisant la prise en charge des arthrites au stade précoce afin d’instaurer rapidement un traitement de fond et de l’adapter régulièrement avec l’objectif de la rémission. Il est donc important de dépister les patients susceptibles de bénéficier d’emblée d’un traitement de fond. Dans COMET, une rémission a été obtenue chez 50 % des patients sous bithérapie associant étanercept et méthotrexate MTX). Taux très supérieur à celui obtenu dans les études portant sur des PR plus anciennes. La supériorité de la bithérapie est apparue dès la 2e semaine. Une absence de progression structurale a été constatée sous bithérapie mais pas sous MTX seul.

Ostéoporose : agir sur la qualité de l’os pour réduire le risque de fracture

Des études récentes montrent que le ranélate de strontium préserve la minéralisation osseuse et qu’il a un effet favorable sur la macro et la microarchitecture osseuse. Dans SOTI et TROPOS, le ranélate de strontium a diminué le risque de fracture ostéoporotique quels que soient l’âge des patientes, la sévérité de l’atteinte ostéoporotique et le site considéré. L’efficacité antifracturaire du ranélate de strontium se maintient dans le temps ; elle a été démontrée versus placebo après cinq ans de traitement. La prolongation à huit ans en ouvert des études SOTI et TROPOS chez 879 patients, montre une incidence fracturaire stable et une tolérance satisfaisante. La comparaison des réductions de risque absolu obtenues avec les différents traitements ostéoporotiques souligne l’efficacité antifracturaire majeure, tant vertébrale que sur la hanche, du ranélate de strontium chez les patients à plus haut risque.

Le Rank ligand dans la régulation du métabolisme osseux

La mise en évidence du rôle clé du RANK Ligand dans la régulation du métabolisme osseux, a permis la mise au point d’un anticorps monoclonal humain anti-RANKL (le dénosumab) qui « imite » l’action de l’ostéoprotégérine et empêche la stimulation des ostéoclastes. L’étude Freedom a montré qu’à trois ans, le dénosumab réduit le risque de fracture vertébrale de 68 % par rapport au placebo et réduit le risque de fracture du col fémoral de 40 %. Son schéma de traitement simple (deux injections sous-cutanées par an) devrait améliorer l’observance.

PR : la campagne « Stop-Rhumatismes »

Le pronostic de la PR a changé depuis l’avènement des biothérapies. Un nouvel objectif se profile, celui de rémissions longues avec l’espoir d’arrêter l’évolution. La Société française de rhumatologie, en partenariat avec Wyeth, s’adresse au grand public avec la campagne « Stop-Rhumatismes » pour faire mieux connaître la maladie et favoriser son diagnostic précoce. L’étude Cobra a montré qu’un traitement intensif précoce permet d’obtenir plus souvent une rémission clinique qu’un traitement conventionnel, et que ce traitement intensif précoce modifie définitivement la vitesse de progression des lésions radiologiques, y compris plusieurs années après l’arrêt du traitement.

Enbrel : le stylo pré-rempli Myclic

Wyeth (groupe Pfizer), propose une nouveauté Enbrel : le stylo pré-rempli Myclic 50 mg. Ce nouveau stylo est indiqué dans le traitement de la PR, du rhumatisme psoriasique, de la spondylarthrite ankylosante et du psoriasis en plaques de l’adulte ou de l’enfant de plus de 8 ans. Ce dispositif complète la gamme existante pour l’auto-injection d’Enbrel, aux côtés des seringues préremplies (disponibles en dosages de 25 et 50 mg). Myclic est doté d’une sécurité pour empêcher les déclenchements accidentels et d’une protection de l’aiguille qui empêche la piqûre après l’injection. Deux clics confirment le début et la fin de l’injection.

L’arrivée d’Adenuric dans la goutte

Dans la goutte, Ipsen et Menarini proposent le febuxostat (Adenuric), inhibiteur non purique, sélectif de la xanthine oxydase. Plus puissant que le traitement de référence, il devrait permettre à la majorité des patients d’atteindre l’objectif thérapeutique, une uricémie inférieure à 360 µmol/l, soit 60 mg. Le pourcentage de sujets à l’objectif lors des trois dernières consultations est de 53 % sous Adenuric 80 mg/j et de 62 % sous 120 mg/j (contre 21 % sous allopurinol). Le febuxostat ne nécessite pas d’adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale légère à modérée. La prophylaxie par colchicine est indispensable pendant au moins 6 mois. Ce traitement est non recommandé chez le patient coronarien, dans l’attente des résultats d’une étude en cours.

Euffexa : un acide hyaluronique fait ses preuves

Alors que les recommandations internationales (EULAR, OARSI) et nationales ont validé l’utilisation de l’acide hyaluronique dans la gonarthrose, cette thérapeutique reste sous-utilisée, malgré l’existence d’une quinzaine de spécialités sur le marché. En obtenant une Amélioration du service Attendu (ASA) de niveau IV, Euffexa apporte à l’acide hyaluronique un niveau de preuve d’efficacité qui devrait faciliter son utilisation, tout particulièrement dans la gonarthrose. Euffexa se rapproche beaucoup de l’acide hyaluronique humain. L’étude Flexx a montré la supériorité d’Euffexa sur le placebo : réduction de 55 % de l’intensité douloureuse après une marche de 15 mètres contre 38 % sous placebo. L’étude Kirschner a montré la non-infériorité d’Euffexa par rapport un acide hyaluronique de référence à douze semaines.

Gonarthrose, entorse de cheville : l’efficacité de Flector Tissugel

Flector tissugel 1 % est un AINS local disponible sous forme de dispositif bioadhésif. Il est prescrit avec succès depuis plus de 10 ans dans les tendinopathies et les microtraumatismes sportifs ainsi que dans la gonarthrose en poussée aiguë. Plusieurs études ont montré son efficacité sur la douleur comparable à celle des AINS oraux. De nouvelles données pharmacocinétiques et cliniques ont montré qu’après application de Flector Tissugel 1 %, le diclofénac n’apparaît dans le plasma qu’à des taux très faibles et de façon retardée comparativement au soulagement de la douleur. Ce mode d’action permet d’expliquer l’action rapide, durable et la bonne tolérance de Flector Tissugel 1 %.

Arthrose : l’étoricoxib, nouvelle option

Arcoxia (étoricoxib), nouvel AINS de la classe des inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase 2, est disponible en France pour le traitement symptomatique de l’arthrose, en cas d’échec du paracétamol. Administré en une prise quotidienne, à n’importe quel moment de la journée, il procure un soulagement rapide (en 24 minutes) et durable (24 heures) de la douleur et de l’inflammation. À 30 et 60 mg/j, il entraîne une amélioration de la douleur, de l’incapacité fonctionnelle et de l’état de la maladie apprécié par le patient. Cette efficacité était supérieure au placebo et équivalente à celle des comparateurs actifs ; la rapidité d’action d’Arcoxia 60 mg a été supérieure à celle du diclofénac 150 mg. Dans MEDAL, il n’est pas apparu d’augmentation du risque d’événement cardiovasculaire thrombotique par rapport au diclofénac à 150 mg/j.

VoltarenPlast dans les traumatismes bénins

Emplâtre sous forme de compresse adhésive imprégnée de diclofénac, VoltarenPlast (Novartis Santé Familiale) est une nouvelle forme galénique adaptée à la vie active. Indiqué en cas de traumatismes musculaires ou articulaires bénins tels que les entorses, les foulures ou les contusions, VoltarenPlast est un traitement local de courte durée pour adultes et adolescents à partir de 15 ans. Une étude a montré une diminution significative de la sensibilité à la pression de la zone lésée 6 à 9 heures après le début du traitement et sur l’ensemble des trois premiers jours ainsi qu’un soulagement complet de la douleur chez plus de 73 % des patients après 7 jours, avec une bonne tolérance.

L’inhibition de la cathepsine K : les biothérapies contre l’ostéoporose

Enzyme protéolytique lysosomiale fortement exprimée par les ostéoclastes, la cathepsine K est impliquée dans le clivage protéique de la matrice osseuse. La spécificité pour la cathepsine K et l’absence d’accumulation dans les lysosomes sont deux critères indispensables au développement de molécules. L’odanacatib qui répond à ces deux critères est en cours de développement clinique. Il comporte un essai de phase II avec une extension la 3e année : un traitement par odanacatib par voie orale à la dose de 50 mg par semaine pendant 3 ans augmente la densité minérale osseuse de façon dose dépendante et continue. Il réduit les biomarqueurs de résorption osseuse avec globalement une bonne tolérance.

Arthrose : l’intérêt de l’Osaflexan

Selon les recommandations de l’EULAR, le sulfate de glucosamine, de la classe des antiarthrosiques symptomatiques d’action lente (AASAL), apparaît comme un traitement incontournable dans la prise en charge de l’arthrose. Osaflexan est un sulfate de glucosamine, forme stabilisée d’un aminosaccharide naturel extrait des carapaces de crevettes grises, obtenue par un processus développé et breveté par Rottapharm. L’efficacité d’Osaflexan sur la douleur et la gêne fonctionnelle a été démontrée dans plusieurs études, notamment GUIDE qui a montré l’effet de la glucosamine sur les symptômes de gonarthrose versus placebo. Sur six mois, Osaflexan améliore de façon significative l’indice de Lequesne et l’index Womac fonction.

Chondrosulf dans l’arthrose digitale

L’étude FACTS montre que Chondrosulf (chondroïtine sulfate, Genévrier) est significativement efficace chez 162 patients de plus de 40 ans souffrant d’une arthrose digitale. L’analyse des résultats au terme des six mois de l’étude montre que la douleur spontanée a régressé de 36 % en moyenne dans le groupe Chondrosulf et de 21 % dans le groupe placebo. La capacité fonctionnelle chez les patients sous Chondrosulf s’est améliorée de 26 % contre seulement 7 % sous placebo, différences statistiquement significatives. Chondrosulf devrait prendre une place plus importante dans la prise en charge de cette pathologie.

Les 35 ans de Voltarène

Lancé en 1975, le diclofénac (Voltarène) a été commercialisé dans 120 pays et a permis de traiter plus d’un milliard de patients. En France, il y a près de 4,5 millions de prescriptions par an et pas moins de 9 laboratoires commercialisent des génériques de Voltarène 25 et 50 mg (Voltarène LP 75 mg n’étant pas génériquée). Ce succès s’explique par la diversification continue des présentations et formes galéniques de Voltarène mais surtout par le fait qu’au fil des ans, le diclofénac est devenu l’AINS auquel tout nouveau produit devrait se comparer. Le diclofénac, du fait d’une plus grande sélectivité pour le récepteur COX-2, est l’un des AINS traditionnels les mieux tolérés au plan gastro-intestinal. Par rapport aux coxibs, il n’y a pas de différence significative, la tolérance cardio-vasculaire étant par ailleurs très bonne.

PR : extension d’indication pour Orencia

L’Europe a approuvé une extension d’indication pour Orencia (abatercept, BMS) en association avec le méthotrexate (MTX) dans la PR active modérée à sévère, chez les adultes ayant eu une réponse inadéquate à un traitement par un ou plusieurs traitements de fond (DMARDs) incluant le MTX ou un anti-TNF. Ce qui va permettre aux patients en échec ou en réponse inadéquate au MTX et à un anti-TNF de bénéficier dès la 2e ligne d’une nouvelle option. Dans les phases III menées chez des patients insuffisamment répondeurs au MTX ou aux anti-TNF il ressort une efficacité maintenue à long terme. Les données de tolérance sont comparables à celles des autres biothérapies, voire meilleures ; on ne relève pas de signal concernant un risque néoplasique pulmonaire.

PR : voici Cimzia, nouvel anti-TNF alpha

Seul anti-TNF alpha pégylé, dépourvu de fragment Fc et univalent, Cimzia vient d’être mis sur le marché par UCB Pharma. Ce nouvel anti-TNF alpha sous-cutané est indiqué dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) active, modérée à sévère de l’adulte en association au méthotrexate, lorsque la réponse aux traitements de fond (DMARDs’), y compris le méthotrexate est inadéquate. Cimzia peut être administré en monothérapie, en cas d’intolérance au méthotrexate ou lorsque la poursuite du méthotrexate est inadaptée. Après avoir obtenu en octobre 2009 l’AMM européenne, Cimzia vient renforcer l’arsenal thérapeutique contre la PR en France.