L’urétrotomie endoscopique affiche des taux de succès variables entre 20 et 80 % selon les séries. Comment, dans ces conditions affiner l’intérêt de cette technique ?
L’urétrotomie est considérée comme le traitement de première ligne des sténoses de l’urètre. « Cela reste vrai, à condition de bien peser les indications », explique le Dr Boillot. L’urétrotomie endoscopique est en effet inefficace dans les sténoses de plus de 2 cm de long. Elle risque d’aggraver les symptômes dans les sténoses de l’urètre antérieur, a fortiori si des lésions du gland font suspecter un lichen scléroatrophique.
Le principal problème de l’urétrotomie endoscopique tient au matériel d’endoscopie qui n’a pas progressé en 30 ans : « l’usinage obsolète des endoscopes actuels peut se révéler excessivement délétère pour le méat ou l’urètre », explique le Dr Boillot.
Le résultat dépend-il de la technique ? Pour le Dr Boillot, « couper l’urètre à la lame froide ou par tout autre moyen physique (laser, anse électrique) ne modifie ni les résultats ni les taux de récidive ».
Que faire en cas de rechute ?
De nombreuses sténoses urétrales traitées par urétrotomie endoscopique parlent de nouveau. Multiplier les gestes d’urétrotomie endoscopique risque de compromettre les chances de succès d’une urétroplastie ultérieure. D’où l’importance de préciser la conduite à tenir en cas de rechute. Une urétrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) est impérative pour apprécier la longueur de la sténose. Rappelons qu’il convient de multiplier par 1,5 la longueur mesurée sur la radio.
« Si la sténose est survenue plus d’un an après la 1re urétrotomie endoscopique, on est en droit d’en refaire une, sauf si la sténose s’est beaucoup agrandie explique le Dr Boillot. Par contre, si la sténose a récidivé moins d’un an après la 1re urétrotomie endoscopique ou s’est beaucoup agrandie, il convient de changer de stratégie pour une urétroplastie ».
Quid des dilatations urétrales ou des autodilatations ? Le Dr Boillot rappelle l’expérience des centres experts en chirurgie de l’urètre à défaut d’études scientifiques. « Les urètres multidilatés sont très abîmés : après dilatation les sténoses récidivent rapidement. Cette technique très courante après la guerre de 14-18 constitue en réalité un soin palliatif de l’urètre ».
L’urétroplastie représente actuellement le traitement le plus efficient des sténoses récidivantes. Les taux de succès des urétroplasties en muqueuse buccale sont de l’ordre de 75 à 80 % à condition que le patient n’ait pas été multi-urétrotomisé ou multidilaté, sinon les taux de réussite sont beaucoup moins bons. D’où l’intérêt de ne pas trop s’acharner. Quant aux stents de calibrage, n’ayant pas prouvé leur supériorité par rapport aux urétroplasties, ils sont à réserver aux fractures du bassin.
En conclusion, devant une sténose urétrale, le Dr Boillot invite à « pratiquer une urétrotomie, éventuellement une seconde un an après en cas de récidive, puis d’opter pour une urétroplastie ».
D’après un entretien avec le Dr Bernard Boillot, CHU de Grenoble
[1] Bastien L., Boillot B., Traitement endoscopique des sténoses de l’urètre, EMC- Techniques chirurgicales-Urologie 2015 ; 8(4) :1-5 (article 41-322)
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