La littérature est claire. Elle souligne aujourd’hui l’équivalence entre les procédures TVT et TOT, sauf en cas d’hypotonie sphinctérienne, seule indication dans laquelle plusieurs études (1,2,3,4) démontrent la supériorité du TVT sur le TOT.
Situation actuelle
L’incontinence d’effort de la femme est majoritairement traitée en France par des TOT pour 3 raisons principales. Un risque de perforation vésicale minime sous TOT, risque qui impose sous TVT un contrôle cystoscopique peropératoire et une disponibilité suffisante en urétrocystoscopes pour ne pas freiner la planification dans un même programme de plusieurs TVT. Ensuite, le TOT est associé à un moindre risque de rétention aiguë d’urine (RAU) postopératoire par rapport au TVT. Enfin, la littérature internationale qui ne montre pas de différence d’efficacité entre les 2 techniques (sauf en cas d’hypotonies sphinctériennes).
En France, les bandelettes sous-urétrales sont dans 80 % des cas posées sous anesthésie générale (AG) ou sous rachianesthésie. Or, rappelle le Pr Saussine « les concepteurs Ulmsten et Petros, qui décrivent (5) cette plastie en 1995, procède sous anesthésie locale (AL) éventuellement avec une sédation ». Il en précise l’intérêt « l’AL permet de régler finement la position de la bandelette en peropératoire en faisant faire des efforts de toux à vessie pleine jusqu’à ce que les fuites disparaissent : le but est de trouver la contrainte minimale capable d’éliminer les fuites observées, sans risquer de provoquer une RAU ».
Retour d’expérience
Dans sa pratique (600 à 700 bandelettes posées), le Pr Saussine peine à trouver quelques RAU postopératoires (estimées entre 2 à 10 % des interventions dans la littérature) et l’attribue aux réglages sous AL (impossibles sous AG ou rachianesthésie). Il ré-opère de nombreuses patientes mal corrigées de leur incontinence ou dysuriques suite à des interventions sous AG ou rachianesthésie (sans réglage).
En 2005, une complication de la TVT (hématome important rétropubien lors du passage de l’alène) le décide à abandonner la TVT pour des procédures TOT sous anesthésie locale. Mais en peropératoire, il observe alors dans 10 % des cas l’impossibilité de corriger les fuites aux efforts de toux quelle que soit la tension imprimée sur le TOT. Il doit alors dans même temps opératoire, retirer le TOT, et poser un TVT qui à chaque fois permet de corriger les fuites ! Il revient donc au TVT.
Le spécialiste s’interroge. Son recrutement est-il biaisé (femmes âgées insuffisantes sphinctériennes). L’anatomie du bassin de certaines femmes serait-elle incompatible avec l’efficacité de bandelettes transobturatrices ? Une bandelette TOT même en tension maximale ne peut apporter un soutien adéquat si la ligne horizontale passant sous les toits des trous obturateurs est nettement en dessous de l’urètre. Mais comment déterminer facilement si l’anatomie d’une femme est compatible avec un traitement par TOT ?
Les mini-bandelettes
De nombreux praticiens les adoptent, espérant des poses plus faciles et moins de risques de perforation vésicale (TVT) ou de douleurs à la racine des cuisses (TOT). Les premiers modèles jugés inefficaces ont été abandonnés. Les derniers sortis sont ajustables lors de la pose. « Ayant récemment été lecteur pour un article sur les mini-bandelettes, j’étais enthousiasmé : l’intérêt du réglage allait -enfin- être évalué ! », indique le Pr Saussine. Il a vite déchanté, « elles étaient posées sous AG, une procédure incompatible avec un réglage ».
Pour le Pr Saussine « Évaluer TOT vs TVT avec réglage sous anesthésie locale serait souhaitable, mais non éthique : impossible de laisser une patiente non corrigée en cours d’intervention par une bandelette TOT, sans la remplacer par une bandelette TVT ». Comment alors progresser ?
D’après un entretien avec le Pr Christian Saussine (hôpitaux universitaires de Strasbourg)
(1) Long CY et al. Curr Opin Obstet Gynecol 2009;21(4):342-7
(2) Kim HG et al. PLoS ONE 2016;11(5) ppp.e.0156306
(3) Tomoe H. Low Urin tract Symptoms 2013;5(2):65-8
(4) Gungorduk K et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88(8):920-6
(5) Ulmsten U et al. Scand J Urol Nephrol 1995;29:75-82
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