› Les RDV du quotidien
LE TOUCHER RECTAL garde toute sa place dans le diagnostic d’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), souligne le Pr Descazeaud. Cet examen a néanmoins ses limites. Il permet d’affirmer que la prostate est petite ou grosse mais n’évalue pas de façon précise son volume. Chez un patient qui présente des symptômes urinaires et une grosse prostate, le diagnostic d’HBP est simple et aucun examen complémentaire n’est nécessaire, sauf bien sûr un dosage du PSA. Celui-ci peut être un peu élevé, car toute inflammation prostatique augmente son taux. En revanche une augmentation même modérée du PSA avec une petite prostate au TR fait discuter la réalisation de biopsies de prostate, tout comme le repérage d’une induration ou d’un nodule, précise l’urologue limougeaud. Le diagnostic d’HBP reste donc clinique dans la majorité des cas, même s’il est parfois difficile à certifier. En effet, selon la définition consensuelle, l’HBP associe une symptomatologie dont l’intensité est évaluée par l’IPSS (International Prostate Symptom Score) (8), une augmentation du volume de la prostate (20 cm3) et une obstruction sous vésicale, évaluée par débitmétrie (Débit urinaire maximal (Qmax) ‹ 15 ml/seconde). « Mais, parfois les patients sont très gênés alors que leur débit est normal ou peu abaissé, d’autres ont un débit effondré et ne se plaignent pas. » La débitmétrie n’est d’ailleurs pas réalisée en pratique quotidienne en médecine générale, mais elle est utile dans le cadre d’un bilan chez l’urologue.
Rendez-vous chez l’urologue.
Quand adresser le patient au spécialiste ? Interrogent les généralistes participants à ce « Rendez-vous du Quotidien » ? Bien sûr en cas de complication, rétention urinaire ou hématurie récidivante, ou si le taux de PSA est élevé, mais aussi lorsque les symptômes ne sont pas améliorés par le traitement, car tous les troubles urinaires de l’homme « mûr » ne sont pas dus à une HBP, rappelle le Pr Descazeaud. L’urologue complétera l’examen clinique par une débitmétrie et, si nécessaire, par une échographie transrectale et une biopsie en cas de doute sur la nature bénigne de l’hypertrophie. « L’échographie transrectale est très utile mais c’est un examen invasif et elle n’est demandée que pour poser une éventuelle indication chirurgicale », précise le Pr Descazeaud. Les indications de la chirurgie ont beaucoup diminué grâce aux traitements médicamenteux, ajoute-t-il. Des traitements qui sont efficaces sur les symptômes, mais moins sur l’obstruction.
Nouvelles approches chirurgicales.
La chirurgie reste néanmoins nécessaire en cas de complications ou lorsque les symptômes sont très gênants et réfractaires aux médicaments. Même si la chirurgie n’est pas anodine, il faut intervenir avant qu’une hyperréactivité vésicale ne soit installée. Les techniques chirurgicales ont évolué, l’adénectomie est en voie de disparition et, à côté de la résection endoscopique transurétrale, la plus pratiquée, de nouvelles techniques se développent :
- la photovaporisation par laser, qui diminue les saignements, elle est indiquée en priorité chez les patients sous antithrombotiques,
- l’énucléation par laser Holmium, une alternative endoscopique à la chirurgie ouverte qui peut être réalisée pour toute taille de prostate.
- la résection au laser thulium
- la résection électrique bipolaire.
*Hôpital Dupuytren, CHU de Limoges,
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