« IL N’Y A TOUJOURS PAS de parallélisme anatomoclinique entre HBP et les symptômes mictionnels qu’elle peut induire », assure le Dr Ripert. L’évaluation des troubles mictionnels s’appuiera sur un interrogatoire orienté et efficace évaluant le versant obstructif (dysurie, goutte retardataire, qualité du jet, sensation de miction incomplète) et irritatif (pollakiurie diurne et nocturne, urgenturie avec ou sans fuites) de l’HBP. L’interrogatoire prendra surtout le temps d’évaluer le retentissement des troubles urinaires sur la qualité de vie.
Un traitement médical quasi pour tous
Le traitement médical visera à améliorer la qualité de vie, à réduire les symptômes, à améliorer le débit urinaire, à réduire le risque de rétention aiguë d’urines. « L’évolution des pratiques a montré une quasi-généralisation du traitement médical préopératoire : 35 % (1995) versus 91 % (2005) », explique-t-il. Les extraits de plantes ont une efficacité prouvée, documentée dans la littérature. Les atouts de la phytothérapie sont l’absence d’effets d’indésirables. Ils peuvent être prescrits notamment chez le sujet âgé souvent polymédicamenté. « L’avenir est de définir l’action des extraits de plantes sur la composante inflammatoire de l’HBP. Il existe une corrélation entre inflammation et progression clinique de la pathologie. La prostate est un organe immunocompétent et l’inflammation est une cible thérapeutique (CO/PLA2 ou cyclooxygénase/phospholipase A2) », tient à préciser le Dr Ripert.
Les alphabloquants sont, en 2012, le traitement de première intention avec une efficacité rapide s’accompagnant d’un effet myorelaxant sur le muscle lisse du col vésical et du tissu prostatique. Il est le traitement à instaurer en cas de rétention aiguë d’urine (RAU). Les effets secondaires sont liés à son action α-adrénergique. Sont observés des vertiges, des céphalées, des hypotensions orthostatiques parmi les effets indésirables les plus fréquents.
Rappelons que presque 40 % des patients traités pour HBP prennent aussi un traitement antihypertenseur. « On ne constate pas d’augmentation du risque cardio-vasculaire chez les plus de 65 ans. Il est également important d’informer nos patients sur le risque d’éjaculation rétrograde, surtout si le patient est jeune », rappelle le Dr Ripert. Les dernières années ont vu l’émergence de nouveaux alphabloquants dits « urosélectifs » dont on espère une meilleure tolérance clinique.
« Le traitement combiné alphabloquant et antimuscarinique est indiqué lorsque l’HBP est associée à une hyperactivité vésicale clinique, s’accompagnant de signes irritatifs marqués mal contrôlés par l’alphabloquant administré seul. Il n’y a pas d’effets secondaires surajoutés », précise-t-il.
Les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase sont indiqués pour des adénomes prostatiques surtout de plus de 40 g, dans la réduction du risque de rétention aiguë d’urine et de chirurgie chez des patients ayant des symptômes modérés à sévères d’HBP. Ils sont le plus souvent associés aux alphabloquants dans le cadre d’une bithérapie optimale avec un bénéfice significatif à long terme sur les symptômes et les paramètres urodynamiques. Les effets secondaires de cette bithérapie sont comparables à ceux d’ une monothérapie.
Le devenir des patients opérés dans la vie réelle
Le traitement chirurgical est préconisé en cas de complications(1) : rétention aiguë d’urine récidivante, présence de calculs vésicaux, de diverticules vésicaux symptomatiques ou en cas de retentissement sur le haut appareil (insuffisance rénale, dilatation pyélocalicielle) liée à l’HBP.
« La morbidité périopératoire des interventions “classiques” est à ne pas sous-estimer car les patients la subissent. »
La résection transurétrale prostatique (RTUP) est la technique de référence, mais la photovaporisation laser de la prostate (PVP), la résection bipolaire, l’énucléation au laser Holmium permettent d’obtenir des résultats fonctionnels proches de ceux de la résection classique (RTUP) en réduisant les complications de cette dernière (20 %) et la durée d’hospitalisation.
Prise de médicaments après chirurgie
D’après « l’Observapur », plus de 23 % des patients, quarante-sept mois après une chirurgie de l’HBP, continuent leur traitement médical de la prostate. Ce pourcentage augmente avec le temps. « Cette constatation soulève trois questions clés », s’interroge le Dr Ripert. « Quelle est l’intrication de l’obstruction et du vieillissement de la vessie dans la genèse des troubles mictionnels de l’homme ? Nos critères de décision pour poser une indication opératoire sont-ils les bons ? Comment choisir le bon moment pour opérer avant que des lésions vésicales irréversibles n’empêchent un retour à des mictions satisfaisantes ? » Pour l’urologue rémois, « les pratiques dans la prise en charge de l’HBP évolueront… En 2012, la prise en charge efficace de l’HBP sera celle qui répondra aux attentes du patient et améliorera sa qualité de vie mictionnelle ».
* Urologue à la clinique de Courlancy, Reims.
Réunion organisée avec le soutien institutionnel des Laboratoires Abbott
(1) Recommandations de bonne pratique. Prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’hypertrophie bénigne de la prostate. Mars 2003.
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