Les RDV du Quotidien
LA PROSTATE est une glande sexuelle constituée de tissu musculaire, glandulaire et de soutien. Elle a une forme de châtaigne inversée traversée au centre par l’urètre prostatique. Elle participe à la formation du sperme et de par sa position anatomique, contribue partiellement à la continence. Au sein de son parenchyme, on distingue schématiquement deux zones distinctes. Une zone dite périphérique que l’on palpe au toucher rectal au sein de laquelle prennent naissance la majorité des cancers de la prostate. Une zone transitionnelle où se développe l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) qui est une prolifération bénigne des contingents fibreux, musculaires et glandulaires de cette région anatomique. Elle se développe le plus souvent au dépend des deux lobes latéraux mais affecte parfois la partie postérieure du col vésical réalisant ainsi un troisième lobe médian, très dysuriant.
Deux documents à télécharger
L’incidence de l’HBP augmente avec l’âge. Son étiologie est mal connue. L’obstacle urinaire qu’elle entraîne provoque deux types de symptômes intriqués. Des troubles urinaires du bas appareil (TUBA) de la phase de remplissage (tels que la pollakiurie, les urgenturies et la pollakiurie nocturne) et les TUBA de la phase de vidange (dysurie, résidu post-mictionnel, rétention urinaire). Ces symptômes de la phase de vidange sont plus facilement rattachés à l’obstruction sous vésicale (OSV) liée à l’HBP. « En revanche, les TUBA de la phase de remplissage ne sont pas toujours liés à l’hyperplasie et doivent faire rechercher une cause irritative vésicale (polype de vessie, lithiase), une origine neurologique, une hyperactivité vésicale en cas de pollakiurie ou une polyurie d’origine médicale »,souligne le Dr Frédéric Bocqueraz.
L’orientation diagnostique sera établie par le calendrier mictionnel qu’il faut faire remplir par le patient trois jours de suite. Ce document est disponible sur le site de l’Association française d’urologie (AFU) www.urofrance.org ‹http://www.urofrance.org› ‹http://www.urofrance.org›. En cas de polyurie nocturne, le patient signale plus de deux mictions par nuit à volume normal (300 ml). En revanche, une pollakiurie (plus de huit mictions par jour) sera attribuée à une hyperactivité vésicale si elle est associée à des impériosités et des volumes d’urine faibles (80-200 ml).
L’autre document extrêmement précieux à télécharger aussi sur le site de l’AFU est le score de symptômes plus connu sous le nom d’IPSS (International Prostate Symptom Score). Le patient le remplit en quelques minutes chez lui et le rapporte à la consultation suivante (avec son calendrier mictionnel). Son intérêt est son excellente adéquation entre les troubles réels et le ressenti du patient. Cette échelle est associée à un item qui évalue la répercussion des dysfonctionnements urinaires sur la qualité de vie. « Le toucher rectal évalue le volume prostatique et est indispensable pour éliminer la coexistence d’un éventuel adénocarcinome prostatique, insiste cet urologue, il est recommandé par toutes les sociétés savantes et par la HAS. » Le dépistage d’une infection urinaire par la bandelette urinaire est le seul examen systématique. « Le dosage du PSA n’est pas un examen systématique dans l’HBP mais il est tout de même proposé si son résultat peut avoir une influence sur la prise en charge thérapeutique », explique ce spécialiste. Les autres examens (endoscopie, bilan uro-dynamique...) sont indiqués au cas par cas tout comme la débitmétrie très utile en cas de signes obstructifs.
Plusieurs options thérapeutiques
Les symptômes de l’HBP sont le plus souvent bien tolérés mais réclament néanmoins un suivi régulier. L’abstention thérapeutique est la règle si le patient n’est pas gêné quel que soit le volume de la prostate. Dans les autres cas, on institue un traitement médical. Les alpha- bloquants, les inhibiteurs de la 5 alpha réductase et la phytothérapie sont indiqués en première intention, cette dernière ayant l’avantage d’être très bien tolérée. En cas d’échec et en collaboration avec un spécialiste, des associations médicamenteuses sont prescrites. Actuellement, elles ne sont pas toutes validées par une AMM. Le traitement chirurgical est proposé en dernier recours ou d’emblée s’il existe des complications (rétention aiguë d’urine, insuffisance rénale, lithiase vésicale, rétention chronique d’urine avec mictions par rengorgement, diverticules vésicaux symptomatiques).
« La palette des traitements chirurgicaux s’enrichit mais quelque soit la technique utilisée, elle engendrera une éjaculation rétrograde »,informe le Dr Bocqueraz.
Les traitements classiques sont la résection transurétrale de la prostate ou l’adénomectomie par voie haute pour les prostates de gros volume. La photo-vaporisation est une nouvelle technique intéressante. Elle provoque moins de saignements et est donc privilégiée chez les patients sous anticoagulants, situation fréquente dans cette population. Mais cette intervention nécessite plus de temps et est donc réservée, tout du moins en début d’expérience, au petit volume prostatique. Un de ses inconvénients est l’impossibilité d’un prélèvement histologique. La thermothérapie par radiofréquence Prostiva, la résection bipolaire, l’énucléation laser Holmium sont également en cours d’évaluation.
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