SI LES TRAITEMENTS pharmacologiques oraux, les injections intracaverneuses et le vacuum permettent une prise en charge efficace des dysfonctions érectiles chez une majorité de patients, 15 % environ ne répondent pas à ces traitements ou présentent des contre-indications.
La pose d’une prothèse pénienne constitue, dans ce contexte, la seule alternative, voire un traitement de première intention chez les patients sous traitement anticoagulant.
Les indications doivent être bien pesées, car il s’agit d’un geste dont les conséquences sont irréversibles ; en effet, le retrait de la prothèse conduit toujours à une fibrose du tissu caverneux.
Les bonnes indications.
La bonne indication est le patient ayant une dysfonction érectile d’origine organique en échec d’un traitement médical. Cette situation a en pratique trois grandes causes :
– les maladies vasculaires artérielles, artérite oblitérante des membres inférieurs notamment, d’autant plus que ces patients sont généralement sous anticoagulant et présentent des contre-indications aux traitements pharmacologiques ;
– le diabète de type 2, l’indication d’une prothèse pénienne ne devant pas être posée trop tardivement. En effet, chez ces patients, la rétraction de la verge qui apparaît avec l’évolution du diabète est associée à de mauvais résultats esthétiques et fonctionnels ;
– les antécédents de chirurgie pelvienne (prostatectomie radicale, cystectomie, chirurgie rectale). Dans cette situation, les dysfonctions érectiles sont très fréquentes et, après une ou deux années d’injection intracaverneuses, la pose d’un implant est justifiée chez les patients voulant conserver la sexualité qu’ils avaient avant l’intervention.
Parmi les autres indications, moins fréquentes, voire anecdotiques : la maladie de Lapeyronie, des séquelles de priapisme à bas débit prolongé, une lésion de la moelle épinière ou un traumatisme pelvien.
Il n’y a pas d’âge limite à la pose d’un implant. Le sujet doit être en bon état général, psychologiquement stable et bien informé, tout comme sa partenaire. Les foyers infectieux dentaires doivent être éliminés et le diabète éventuel équilibré.
Prothèses gonflables à privilégier.
« Il existe deux types de prothèses : semi-rigides et gonflables, ces dernières devant être privilégiées car elles apportent un résultat comparable en termes de sexualité, mais avec un plus grand confort, note le Pr Staerman. Le patient doit être bien informé que la pose d’un implant permet de donner de la rigidité à la verge, sans modifier la sensibilité ni l’éjaculation, mais ne résout en rien les problèmes de désir ou d’entente dans le couple. Par ailleurs, pour éviter toute déception, il faut préciser que la longueur de la verge (qui sera celle de la verge flaccide en traction) sera toujours inférieure à la longueur de la verge en érection à l’âge de 20 ans. »
Le geste chirurgical n’est pas spécialement complexe, mais l’expérience du chirurgien et de toute son équipe influence fortement le risque de complications, en particulier la plus dramatique, l’infection. L’incidence de cette complication, qui impose une prise en charge chirurgicale, est de moins de 1 % dans les centres entraînés. L’expérience de l’opérateur et la qualité de l’environnement opératoire permettent en effet de réduire le temps d’intervention et par là même le risque d’infection. Les autres complications nécessitant également une reprise chirurgicale sont les dysfonctions mécaniques et la migration de la prothèse. L’analyse de la base PMSI souligne une évolution favorable en France, entre 2004 et 2009. En 2004, 406 prothèses avaient été posées dans 141 centres, dont 5 implantaient annuellement plus de 10 prothèses et 5 autres plus de 20 (33 % des procédures). Un changement prothétique a été rapporté dans 16,7 % des cas. En 2009, 580 prothèses ont été posées dans 138 centres, dont 12 ayant une expérience de plus de 10 poses par an et 5 de plus de 20 poses par an. Un changement prothétique a été réalisé dans 16 % des cas.
« La pose d’implants péniens se fait désormais plus souvent dans des centres ayant une pratique plus régulière. En cinq ans, le nombre de centres universitaires de référence ou d’excellence est passé de 4 à 6, mais deux tiers d’entre eux ont encore une pratique très limitée de cette chirurgie. Des progrès restent à faire dans la formation et la pratique de cette chirurgie puisque le taux d’ablation, de 16 %, est encore trop élevé », conclut le Pr Staerman.
D’après un entretien avec le Pr Frédéric Staerman, service d’urologie, polyclinique Les Bleuets, Reims.
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