Début brutal
Le tableau clinique le plus classique est un syndrome infectieux pseudo-grippal de début brutal, associant fièvre élevée avec frissons, prostration. Des troubles mictionnels du bas appareil urinaire accompagnent ce tableau avec une pollakiurie, urgenturie et brûlures mictionnelles. Une dysurie peut confiner à la rétention aiguë d’urines. Parfois se surajoute une hématurie.
Le toucher rectal, réalisé avec précaution, confirme souvent le diagnostic : la prostate est le plus souvent augmentée de volume, chaude et douloureuse à la pression, mais cela est inconstant. L’examen peut provoquer un écoulement uréthral purulent. Il est conseillé de pratiquer un ECBU sur les premières urines aussitôt après le toucher rectal, ce qui offre la meilleure chance d’isoler le germe en cause. L’examen des organes génitaux externes révélera parfois l’existence d’une épididymite associée.
ECBU avec antibiogramme
Le seul examen indispensable en urgence est l’ECBU avec antibiogramme. « Trop souvent en consultation, on voit des patients traités initialement sans preuve bactériologique, ce qui peut favoriser un passage à la chronicité en raison d’un traitement inadapté », précise le Dr Gérard Cariou, membre du Comité d’infectiologie de l ‘Association française d’urologie. Par la suite, la documentation bactériologique va devenir difficile. Il est toujours possible, même la nuit, de recueillir des urines dans un pot stérile et de les garder au réfrigérateur jusqu’à l’ouverture du laboratoire le lendemain matin. Dans quelques cas l’ECBU est négatif, ce qui ne remet pas en cause le diagnostic.
La bandelette urinaire peut être utile pour confirmer le diagnostic si elle est positive, mais ne dispense en aucun cas de l’ECBU. Son utilisation n’est pas recommandée dans les prostatites aiguës, sa valeur prédictive négative pouvant être mise en défaut en cas d’infection à certains germes Gram (+).
L’échographie endorectale douloureuse est peu contributive, seule l’échographie vésicale sus-pubienne est intéressante pour mesurer le résidu postmictionnel, voire confirmer une rétention aiguë d’urines suspectée à l’examen clinique.
Les hémocultures ne sont pas systématiques, elles ne seront demandées qu’en cas de syndrome infectieux sévère chez un patient hospitalisé ou en cas de risque de greffe oslérienne. L’hyperleucocytose signe l’infection et la CRP élevée le syndrome inflammatoire. Le dosage du PSA n’a aucun intérêt, il est souvent augmenté de façon aspécifique par l’inflammation.
Infection ascendante
Chez le sujet jeune, moins de 35 ans, le plus souvent l’infection est ascendante sur uréthrite dans un contexte d’IST. Des manœuvres endo-urétrales, des biopsies prostatiques peuvent se compliquer de prostatite aiguë. Il arrive qu’aucune cause favorisante ni porte d’entrée ne soient retrouvées. Chez l’homme plus âgé, la cause la plus fréquente est l’infection des urines par une entérobactérie, associée à un obstacle urétroprostatique (adénome de la prostate ou sténose uréthrale). Il ne faut pas omettre que des foyers infectieux dentaires, cutanés, digestifs ou ORL peuvent être à l’origine de cette pathologie.
Quant aux formes graves, septicémiques, elles sont plutôt le fait de terrains particuliers tels le diabète ou l’immunodépression. Une évolution vers l’abcédation est rare. Par contre, le vrai problème est non pas le passage à la chronicité, très discuté, mais le renouvellement des épisodes infectieux aigus pour lesquels il est difficile de trancher entre récidive ou rechute.
Antibiothérapie
Le traitement est fondé sur une antibiothérapie. Les antibiotiques qui doivent diffuser dans le parenchyme prostatique, doivent être actifs sur les germes en cause. Les fluoroquinolones systémiques orales représentent le traitement de première intention. Ils peuvent être associés à un aminoside pendant la phase fébrile en cas de forme sévère. Les céphalosporines troisième génération peuvent être utilisées en cas de contre-indication. Le traitement de relais, orienté par l’antibiogramme, utilisera la même fluoroquinolone ou du cotrimoxazole pour une durée totale de 4 à 6 semaines. Des alpha-bloquants peuvent être indiqués en cas de dysurie.
Petite précision : en cas de rétention urinaire, la mise en place d’une sonde vésicale était prohibée en raison du risque septique et remplacée par un drainage par cathéter sus-pubien. En fait, avec l’antibiothérapie moderne, un sondage atraumatique par une sonde molle est admis.
D’après un entretien avec le Dr Gérard CARIOU, membre du Comité d’infectiologie de l‘Association française d’urologie
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