L’examen clinique du périnée est effectué après un interrogatoire qui précise les antécédents et l’existence de symptômes urinaires, génitaux ou anaux. Il doit être réalisé dans de bonnes conditions, idéalement dans une pièce calme, portes fermées, table d’examen non tournée vers la porte et si possible en présence d’une tierce personne de sexe féminin. Le médecin doit être calme et patient, très doux, et doit utiliser du gel lubrifiant. L’examen doit se faire après avoir donné à la patiente l’opportunité de faire une toilette. L’examen du périnée, qui comprend globalement quatre volets, est effectué vessie pleine et vessie vide en décubitus dorsal sur une table gynécologique.
Il débute par une analyse morphologique, à la recherche de prolapsus, déchirures, béances. La vulve doit être fermée et son ouverture témoigne d’un traumatisme antérieur. La distance anovulvaire est mesurée. Elle doit être supérieure à 3 cm, une distance moindre faisant évoquer une lésion obstétricale. L’examen apprécie l’aspect du noyau fibreux central, qui constitue l’assise des muscles releveurs. Une épaisseur amoindrie expose à un risque de rectocèle. L’inspection du sphincter anal recherche la présence d’hémorroïdes et peut mettre en évidence des déchirures.
Deuxième étape : l’examen neurologique. L’examen du périnée fait partie intégrante de tout bilan neurologique, car il permet d’explorer les racines sacrées S2, S3 et S4. Outre la sensibilité superficielle, il apprécie les réflexes anal et clitorido-anal (contraction du sphincter anal et des releveurs au pincement du clitoris). Cet examen est à réaliser de façon systématique lorsque l’on recherche une dénervation partielle ou complète (syndrome de la queue-de-cheval par exemple).
Le troisième temps est représenté par l’analyse fonctionnelle. Le périnée intervient dans la continence urinaire et anale. Le testing des muscles releveurs est essentiel, car ils s’insèrent sur le noyau fibreux central et jouent un rôle important dans la continence urinaire. Leur contraction permet notamment d’inhiber un besoin impérieux d’uriner ou de soutenir le col de la vessie et de supprimer une fuite lors d’un effort. Et c’est d’ailleurs leur travail qui est à la base de rééducation périnéale, en particulier après un accouchement. La fonction des releveurs est appréciée en demandant à la femme de les contracter après introduction de deux doigts tournés vers le bas et légèrement écartés dans le vagin. La qualité du sphincter anal est appréciée par le toucher rectal. L’examen analyse la fonction de contraction volontaire et la synergie anorectale. Lorsqu’une dysynergie est suspectée, une manométrie est alors indiquée pour confirmer ou infirmer le diagnostic.
Enfin, l’examen doit prendre en compte l’aspect sexologique, car le périnée peut être à l’origine d’une gêne à deux niveaux. Soit en raison d’une béance vulvaire, que la femme décrit volontiers comme la sensation « d’être trop large » et qui lorsqu’elle est avérée, peut bénéficier d’un geste chirurgical. Soit du fait de douleurs dites vulvaires, gênant les rapports sexuels et qui, chez certaines patientes, ont un support organique (séquelles d’épisiotomie ou névrome sur cicatrice). Le diagnostic est alors confirmé par un test d’infiltration. Ces douleurs peuvent également être l’expression d’une souffrance psychologique, parfois secondaire à des abus sexuels. Un avis psychologique est alors indispensable.
(1) Cortesse A., Cardot V. Recommandations pour l’évaluation clinique d’une incontinence urinaire féminine non neurologique. Progrès en Urologie 2007;17:1242-51
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