EN MÉDECINE rien n’est acquis ! Les idées bougent, les moyens thérapeutiques évoluent, et dans le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), les urologues s’interrogent.
L’hypertrophie bénigne de la prostate est liée au développement d’une tumeur bénigne qui touche à la fois les tissus glandulaires, musculaires et conjonctifs de cette glande d’où son augmentation de volume. C’est l’une des affections bénignes les plus fréquentes chez l’homme.
Elle est définie par un score de symptômes, l’International Prostate Symptom Score (IPSS) supérieur à 8, un débit urinaire inférieur à 15 ml/seconde qui signe la dysurie et un volume glandulaire supérieur à 20 cm3.
Les symptômes de stockage (pollakiurie, impériosité mictionnelle) sont deux fois plus fréquents que les symptômes de vidange (dysurie) et également les plus gênants. Cette pathologie est la cause la plus fréquente des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) chez l’homme de plus de 50 ans. Quelques chiffres : 80 % des hommes développent une HPB au cours de leur vie, 30 % d’entre eux devront être opérés. Il n’y a pas de parallélisme entre la sévérité des SBAU et le volume de l’HBP. « Actuellement, il est recommandé de ne pas traiter les hommes qui ne présentent pas de gêne, même si le volume de la prostate est important », rappelle le Dr Vincent Misraï. En cas de dégradation clinique, on dispose, en première intention, de trois classes thérapeutiques médicamenteuses d’efficacité identique. Ce sont les alphabloquants, les inhibiteurs de la 5 alpha –réductase et la phytothérapie, cette dernière étant appréciée pour son bon profil de tolérance. On a recours à ces molécules si le patient considère que la gêne n’est plus acceptable. « Mais n’est – ce pas trop tard pour initier le traitement médicamenteux ? » poursuit ce spécialiste, « certaines études contre placebo montre une amélioration des BAU sous traitement actif immédiat. La vessie contribue à l’apparition des symptômes. Attendre de traiter fait peut-être le lit d’altérations vésicales irréversibles et/ou évolutives pour leur propre compte même après suppression de l’obstacle comme le montre le suivi des patients opérés. » Même interrogation pour la chirurgie. Elle est devenue un traitement tardif et de sauvetage de l’HBP.
Une désobstruction mécanique trop tardive
La rétention aiguë d’urine est l’indication chirurgicale la plus fréquente. Les autres recours à la chirurgie, en dehors du cadre de l’urgence sont l’échec du traitement médical, l’insuffisance rénale, la lithiase vésicale, la rétention chronique avec mictions par rengorgement, les diverticules vésicaux symptomatiques.
« On ne manque pas d’arguments pour opérer plus tôt » analyse le Dr Julien Guillotreau « une désobstruction mécanique précoce réduit l’altération des fibres vésicales. Elle diminue le risque opératoire (patient plus jeune, volume prostatique moindre), elle apporte une certitude histologique et elle donne d’excellents résultats. ». Cette anticipation chirurgicale permettrait peut-être de réduire aussi le nombre de patients opérés qui continuent à prendre un traitement médical. Une analyse portant sur les données de 2 297 873 patients porteurs d’une HBPM et suivis de 2004 à 2007 montre que, 47 mois après un traitement chirurgical, un peu plus de 23 % des patients continuent de prendre un traitement médical et ce pourcentage augmente avec le temps. Cela va dans le sens de l’hypothèse de la constitution des lésions vésicales irréversibles qui empêchent un retour des mictions satisfaisantes.
Le bon moment pour recourir à la chirurgie est donc plus que jamais débattu tout comme les techniques opératoires. Les traitements de référence actuels sont la résection transurétrale de la prostate et l’adénomectomie par voie haute. « D’autres alternatives thérapeutiques se sont développées », précise le Dr Benoît Bordier « elles réduisent la durée du séjour hospitalier des techniques classiques. Elles sont aussi plus adaptées à des patients âgés aux comorbidités cardio-vasculaires élevées et souvent traités par antiagrégants plaquettaires donc à risque hémorragique. ». Ces méthodes sont notamment la résection bipolaire, l’énucléation laser Holmium (hoLEP) et la photovaporisation par laser 532 nm. Elles ne figurent pas encore dans les recommandations.
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