« Les générateurs récents fournissent une onde de choc moins puissante, mais gagnent en efficacité et en tolérance grâce à des systèmes de visée extrêmement précis et des indications mieux définies », souligne en préambule le Dr Meria.
Les machines de lithotritie extracorporelle (LEC) de 1re génération étaient plus percutantes et plus efficaces en termes de fragmentation pure, et de ce fait plus douloureuses et délétères. Avec les nouvelles machines moins traumatisantes et douloureuses, la LEC est pratiquement toujours réalisée en ambulatoire, le plus souvent sous simple sédation, sans anesthésie générale.
La visée s’est nettement améliorée. Le repérage échographique (centrage et visée sous échographie) permet de traiter des calculs, même non radio-opaques. Les couplages échographie/radioscopie, améliorent l’efficacité du tir. Certaines machines équipées du système Visio-Track (1) [mis au point et commercialisé par EDAP TMS, une société française à Lyon] peuvent même repérer et suivre en temps réel sous échographie le calcul qui se déplace au gré des mouvements respiratoires.
Indications et technique mieux maîtrisées
Les facteurs d’efficacité de la LEC mieux connus permettent d’affiner les indications, de guider la stratégie thérapeutique en fonction du calcul et du patient (anatomie des cavités rénales, comorbidités). Pour être éligible à un traitement par LEC, le calcul doit avoir une taille inférieure à 2 cm (recommandations). Sa densité au scanner doit de préférence être inférieure à 1 000 UH (au-delà l’efficacité de la LEC diminue fortement). Sa situation aussi est importante : l’anatomie des cavités rénales explique que les calculs du calice inférieur ont du mal à être éliminés, même fragmentés par la LEC. Les comorbidités peuvent être un facteur de moindre efficacité notamment l’obésité (l’onde de choc a du mal à atteindre le calcul si la paroi abdominale est épaisse).
Interviennent également, les contre-indications éventuelles (trouble de la coagulation non corrigé, traitement anticoagulant ou anti-agrégant, grossesse, infection urinaire non traitée, obstacle en aval du calcul, anévrisme de l’artère rénale ou de l’aorte).
La technique est aujourd’hui mieux maîtrisée. « La fréquence du générateur, doit être réglée à 1 Hz (un impact par seconde). Ce réglage est beaucoup plus efficace que les réglages antérieurs, qui étaient beaucoup trop rapides (4 ou 8 Hz) ». Une séance ne doit pas dépasser 3 000 impacts (maximum) pour ne pas abîmer le rein. De ce fait, un calcul de forte densité (> 1 000 UH) relève préférentiellement d’urétéroscopie que de multiples séances de LEC (dureté et densité des calculs au scanner sont corrélés).
« Ces facteurs limitants mieux connus guident le choix de la technique de lithotritie et si l’on traite aujourd’hui moins de patients, on les traite mieux », résume le Dr Meria.
Le choix de la technique de lithotritie
La lithotritie endocorporelle par urétéroscopie a récemment pris de l’essor avec les générateurs au laser efficaces à 100 % sur tout type de calculs (densité, composition) et les endoscopes miniaturisés (facilitant la remontée des uretères) dotés de vision numérique d’excellente qualité. Cependant, rappelle le Dr Meria, « la lithotritie endocorporelle a une morbidité propre (hyperpression dans les cavités, infections) supérieure à celle de la LEC (où l’onde de choc ne fait que traverser le corps) et se pratique sous anesthésie générale et curarisation (pour éviter toute contraction du psoas) ».
Lithotritie endo- et extracorporelle sont plus complémentaires que concurrentes : « la LEC tire sur des calculs de taille inférieure ou équivalente, mais moins durs et moins denses que l’urétéroscopie », précise le Dr Meria.
Dans le choix de la technique, intervient aussi outre le désir du patient, la disponibilité des machines. Or les lithotripteurs de plus en plus partagés entre établissements sont aujourd’hui moins disponibles que les urétéroscopes. « Cette moindre disponibilité actuelle des lithotripteurs fait qu’à efficacité égale, l’urologue informe souvent le malade et lui propose une urétéroscopie, même si cet acte est un peu plus morbide et agressif », acte le spécialiste.
[1] N. Abid et al. Prog Uro 2013;23(10):856-60
D’après un entretien avec le Dr Paul Meria (hôpital Saint-Louis, Paris)
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