Quelle place pour l’IRM pelvienne dynamique ?

LE QUOTIDIEN : Qu’est-ce qui a conduit à évaluer l’IRM pelvienne dynamique dans le bilan du prolapsus génito-urinaire ?

Dr BRANNWEL TIBI. Le diagnostic du prolapsus génito-urinaire est essentiellement clinique. Mais certains examens complémentaires comme la colpocystodéfécographie et l’échographie sont depuis longtemps réalisés pour compléter le bilan préopératoire. L’arrivée, entre autres techniques d’imagerie, de l’IRM, beaucoup plus performante que le scanner dans l’exploration du pelvis, a naturellement conduit à l’évaluer comparativement à l’examen clinique.

Quels sont les enseignements des études menées ?

L’IRM pelvienne dynamique permet une bonne évaluation de la musculature pelvienne, mais cela n’influence en fait pas la prise en charge ultérieure. Plusieurs études l’ont comparée à la clinique, en sachant que l’IRM ne permet pas de visualiser la ligne hyménéale et que le repère pris en compte est la ligne pubococcygienne. Globalement, les études ont montré que les données de l’examen clinique se rapprochent plus des constatations peropératoires que ne le fait l’IRM. Cette dernière se montre toutefois intéressante dans l’exploration du compartiment postérieur, plus difficile à évaluer par la clinique. Elle est notamment beaucoup plus sensible que l’examen clinique (100 %, versus 30 %) pour le diagnostic d’élytrocèle, ce qui peut conduire dans quelques cas à adapter le geste chirurgical. L’IRM peut aussi apporter des indications sur les possibles résultats postchirurgicaux, lorsqu’un prolapsus rectal interne est associé à une constipation terminale, qui peut être corrigée par la rectopexie. Mais la défécographie, réalisée en position assise et donc dans des conditions plus physiologiques que l’IRM, est plus sensible et plus spécifique.

Et qu’apporte l’IRM à l’échographie endovaginale ?

L’échographie endovaginale fait aussi bien, voire mieux que l’IRM pelvienne dynamique pour éliminer une pathologie sous-jacente annexielle ou endométriale. Un bon examen clinique complété par une échographie apporte autant d’informations que l’IRM, qui n’a donc finalement que peu d’indications en pratique.

Quel est l’avenir de l’IRM dans ce contexte ?

Elle ne doit sûrement pas être proposée en routine pour remplacer l’échographie ou la défécographie. Elle peut avoir un intérêt dans quelques situations très spécifiques, comme l’exploration du compartiment postérieur, à discuter comparativement à la défécographie. Il s’agit d’un examen dans tous les cas peu accessible, qui ne peut être réalisé que par un opérateur entraîné, et qui n’est pas très agréable pour le patient, à qui l’on demande de pousser en position allongée. Les dernières recommandations ne lui accordent d’ailleurs que peu de place dans le bilan préopératoire.