LE TOUCHER rectal est-il toujours utile pour le dépistage d’HBP ? Faut-il prescrire systématiquement une échographie pour confirmer le diagnostic ? Quels sont les examens complémentaires indispensables en cas de suspicion d’HBP ? Quand adresser le patient à un urologue et sur quels critères ? Existe-t-il une corrélation entre troubles mictionnels et troubles prostatiques ? Autant de questions posées par les médecins généralistes au Dr Bonnet à l’occasion de ce « Rendez-vous » sur l’actualité de la prise en charge de l’HBP. De nombreuses interrogations qui illustrent l’intérêt des praticiens pour cette pathologie, dont on parle peu, mais qui touche un nombre important de leurs patients passé la cinquantaine.
« Le toucher rectal garde une place de choix pour le diagnostic d’adénome prostatique », répond le Dr Bonnet. Il ne s’agit pas pour autant d’en faire un examen systématique chez tout patient de plus de 50 ans.
Symptômes obstructifs et irritatifs
Il est indiqué chez des sujets présentant des symptômes évocateurs d’HBP, des signes obstructifs et des signes irritatifs. Les premiers, dysurie, diminution du jet urinaire, difficultés à l’initiation du jet ou encore jet saccadé sont les moins gênants pour le patient et sont souvent occultés, alors que l’obstruction fait toute la gravité potentielle de la maladie, avec un risque de rétention urinaire aiguë et de retentissement vésical, voire rénal. Les symptômes irritatifs sont ceux qui amènent généralement le patient à consulter : ce sont la pollakiurie, l’urgenturie et la nycturie. Le score IPSS permet de mesurer la gravité de l’ensemble de ces symptômes. « Il peut être un complément utile à l’examen clinique », souligne le Dr Bonnet.
Le TR permet également de dépister un cancer de la prostate, mais la question de l’utilité de ce dépistage par TR et PSA est aujourd’hui largement débattue. La Haute autorité de santé vient d’ailleurs de préconiser l’abandon du dosage systématique du taux de PSA, même chez les patients à risque.
Le bilan
Dans le cadre de l’HBP, le TR reste l’examen de choix, il permet d’apprécier le volume prostatique, sauf dans le cas d’un lobe médian prostatique, c’est-à-dire lorsque l’adénome se développe en hauteur à l’intérieur de la vessie. C’est dans cette situation où le patient présente des symptômes évocateurs sans hypertrophie palpable au TR que l’échographie est utile. Cet examen est également indiqué en cas de mauvaise réponse au traitement médical. L’échographie permet de mesurer le volume de la prostate, de rechercher un résidu postmictionnel pathologique (supérieur à 150 ml) et d’apprécier un éventuel retentissement sur la vessie.
En dehors de l’échographie, le bilan peut être complété par un ECBU et un dosage de la créatinine. Malgré les restrictions exposées ci-dessus, le dosage du PSA est généralement prescrit chez ces patients. « On peut observer des variations importantes de ce taux, reflets de poussées inflammatoires qui peuvent jalonner l’histoire naturelle de l’HBP », explique le Dr Bonnet. « Dans les cas un peu litigieux, la mesure du rapport PSA libre/PSA total peut être utile, sans être déterminant. Lorsqu’il est très abaissé, ‹ 10 %, le risque de cancer est estimé à environ 70 % ; s’il est diminué de 25 % environ, le risque de cancer est très faible » par « lorsqu’il existe un adénome prostatique et un taux de PSA total entre 4 et 10 ng/ml, la mesure du rapport PSA libre/PSA total peut être utile, sans être déterminant. Lorsqu’il est très abaissé, ‹ 10 %, le risque de cancer est estimé à environ 70 % ; s’il est supérieur à 25 % environ, le risque de cancer est faible », précise l’urologue rouennais. Dernier examen complémentaire utile, mais qui relève de la consultation spécialisée, la mesure de débit urinaire avec calcul du Qmax, qui est normalement supérieur à 15 ml/s. S’il est inférieur à 5 ml/s, il existe une obstruction sévère.
Quand adresser le patient à l’urologue ? En cas de troubles mictionnels importants non résolus par le traitement médicamenteux, répond le Dr Bonnet. Mais également en cas de doute diagnostic, de retentissement anatomique important avec vessie de lutte, diverticule vésiculaire, infections urinaires récidivantes… Enfin en cas de suspicion de cancer prostatique.
* Urologue, clinique Mathilde, Rouen
** Réunion organisée avec le soutien institutionnel des laboratoires Abbott
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