L’HBP se développe progressivement avec le temps. Les premiers symptômes apparaissent autour de la cinquantaine, mais souvent vers 65 ans : signes irritatifs (pollakiurie diurne et nocturne, besoins impérieux, fuites par impériosité) et/ou obstructifs (faiblesse du jet, retard à l’initiation du jet, sensation de vidange incomplète).
Lorsqu’une HBP est suspectée, la première consultation repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique. Le bilan minimal comprend le toucher rectal, la détermination du score international symptomatique de la prostate et l’examen d’urine.
Il est essentiel d’éliminer un cancer qui peut coexister avec une HBP. Le toucher rectal y participe. Dans l’HBP, la prostate est augmentée de volume de manière régulière et elle reste souple alors qu’une prostate à la consistance dure, asymétrique avec un nodule induré est suspecte. « Un taux de PSA supérieur à 4 ng/ml sera le signe d’alarme qui pourra orienter vers un urologue pour la réalisation éventuelle de biopsies prostatiques », rappelle le Pr Arnauld Villers (service d’urologie, hôpital Huriez, CHRU de Lille).
La mesure du résidu post-mictionnel est également très utile. Il doit être calculé par échographie transpariétale. Un résidu initial élevé (› 50 ml) est associé à un risque accru de détérioration des symptômes et surtout de complications.
Le choix des médicaments.
Les extraits de plantes sont particulièrement indiqués chez les patients âgés qui ne présentent pas de gêne importante ou de facteurs de risque de complication.
Ils présentent un excellent profil de tolérance qui les rend utilisables chez la majorité des patients.
« Les inhibiteurs de la 5-alpha réductase (finastéride, dutastéride) sont un bon traitement après 75 ans, surtout si le volume de la prostate est supérieur à 40 ml. Ce sont des médicaments très efficaces sur les symptômes urinaires. Ils permettent également de diminuer le risque de complications », explique le Pr Arnauld Villers. Les principaux effets secondaires sont la diminution de la libido, la dysfonction érectile mais chez les personnes très âgées, ces effets sont moins gênants et l’observance reste bonne.
Les alpha-bloquants (tamsulosine, terazosine, alfuzosine, doxazosine, silodosine) présentent l’avantage d’agir plus rapidement mais les effets vasodilatateurs et donc hypotensifs (orthostatique) sont fréquents.
L’association fixe alpha-bloquant + inhibiteur de la 5-alpha réductase (tamsulosine + dutastéride) a montré chez les patients ayant une prostate de plus de 30 ml et des symptômes urinaires modérés à sévères, une efficacité supérieure à chacune des monothérapies.
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 font actuellement l’objet de nombreuses études dans le traitement des symptômes urinaires liés à l’HBP, cependant leur utilisation chez les personnes très âgées ne serait pas indiquée.
De nouvelles techniques par laser.
« Chez les patients à risque de complications ou en cas de gêne fonctionnelle importante ou sévère, en cas de résidu› 150 ml, en cas de calcul vésical, de volumineux diverticule, d’infections récidivantes, d’urétéro-hydronéphrose, dans tous ces cas-là se pose l’indication du traitement chirurgical ou de la sonde à demeure. Si le patient ne le souhaite pas et est valide et autonome, il faut tout faire pour éviter ou enlever la sonde à demeure », déclare le Pr Arnauld Villers.
La résection transurétrale par voie endoscopique est considérée comme la technique de référence pour les patients ayant un volume prostatique inférieur à 60-80 ml. L’intervention chirurgicale par voie haute est indiquée pour les patients ayant une prostate de gros volume (› 80-100 ml)
« Deux nouvelles techniques faisant appel au laser sont actuellement en cours de développement et sont certainement promises à un bel avenir ,», fait remarquer le Pr Arnauld Villers. Il s’agit de l’énucléation au laser Holmium (HoLEP) et de la vaporisation par laser (green light) qui permettent d’enlever sans saignement, tout adénome quel que soit son volume. Ces techniques difficiles à utiliser et onéreuses seraient particulièrement intéressantes pour les personnes âgées sous anticoagulant.
Pr Arnauld Villers : aucun conflit d’intérêt.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024